食管癌的治疗

食管癌的治疗第一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六主要高死亡率地区为：1.华北三省交界地区 2.四川北部3.鄂豫皖交界的大别山区 4.闽南和广东北部5.苏北地区 6.新疆哈萨克族聚居地区我国食管癌死亡率： 70年代每年为18.83/10万，经过一两代人，在预防，普查，治疗技术提高等多方面的努力工作，食管癌死亡率90年代下降为每年17.38/10万，下降了7.7%。

我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约53.8%的食管癌病人在我国。1980年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占22.4%，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达487/10万,女性高达234/10万.第二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌发病率高低存在一些差别

地区差别：如安阳以卫河为界，西部太行山区104/10万，东部25.5/10万(相差4倍)，新疆北部塔城的托里县，90.8/10万，新疆南部和田的于田县，2.1/10万(相差45倍),河北南端磁县比北部的赤城县高25～50倍。

广东东南的南澳岛比西北部的连南高50倍。城乡差别：如洛阳市，城区，13.7/10万，农村43.8/10万(相差3倍)；启东县，城区，15.9/10万，农村47.7/10万(相差3倍)。种族差别：如伊朗东北和阿富汗的土库曼人、乌兹别克人，165/10万，而附近的高加索、俄罗斯血统人，伊朗的波斯人，5/10万(相差30倍)。西伯利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的100倍。第三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六有关食管癌治疗的研究

我国肿瘤防办估计，2000年我国一年死于食管癌的人数超过19万人。国内大组报导，食管癌手术治疗的五年生存率为24.9%~40.6%，过去，单纯放射治疗的大组报导，五年生存率为8.4~16.8%。在美国，2004年年死于食管癌的人数约13,300人，仅为我国估计数19万人的6%,因此,美国有关食管癌的研究较少，在1996、1997、1998年三届ASTRO年会上，有关食管癌的文章都不到1%。2001年，43届ASTRO年会共764篇文章，食管癌文章13篇，占1.7%，而前列腺癌文章149篇，占19.5%。44届ASTRO年会，食管癌文章11篇，占1.8％。2003年45届ASTRO年会，食管癌文章6篇，占1.1%。2004年46届ASTRO年会,食管癌文章不到1%.

我国有关食管癌治疗的研究很多，内容很丰富，在1999年10月第四届放射肿瘤学学术会议上，会议发言和墙报的文章共792篇，有关食管癌的文章共104篇，占13%，2004年4月第五届放射肿瘤学学术会议上，食管癌文章占9％，2005年4月2-3日在石家庄召开了第四届食管癌放射治疗研讨会,内容丰富,交流了工作经验,对食管癌的临床分期进行了讨论。

第四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六和食管癌发病有关的因素烟酒嗜好：酗酒者发病高50倍，嗜烟者7倍，嗜烟、酒者156倍。食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。致癌物:亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂，HPV.

缺少营养和微量元素:如Fe、Mo、Zn等。遗传家族：曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚.第五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六我国食管癌高发区林县和低发区范县,鸡的咽－食管癌对比调查林县范县鸡龄检查鸡数患癌数患癌率1/10万检查鸡数患癌数患癌率1/10万0～3460003911002～1156365260872335～261720764510007～9416638620010～19315181000合计1877433175.7811399217.55第六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六湖北钟祥县的河南籍移民与本地人饲养的鸡的咽－食管癌患病率比较移民饲养的鸡本地人饲养的鸡鸡龄检查鸡数患癌数患癌率1/10万检查鸡数患癌数患癌率1/10万2～2285417.51461003～20923149.2662004～6822292.5182005～2102950.249006～840013007～53001008～7811289300合计548412218.8237100第七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六MDACC分析1985年1月至2002年12月18年间,该院635例食管癌病人一般情况的变化

1,白种人病人增加,79%--81%2,男性病人增加,65%--83%3,腺癌增加,37.5%--68%4,下段食管和食管胃交接处病变增加,36%--66%5,中位年龄稳定,62—63岁

6,诊断时吸烟者减少,44%--20%7,诊断时已戒烟者增加,35%--74%8,接受化疗者增加,64%—94%

五年OS,DFS,DMFS和LRC率为20.2%,22.3%,63.6%和43.2%.第八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六MDACC分析1985年1月至2002年12月,18年间,该院635例食管癌病人治疗情况的变化

从这些病例分析看,对食管癌治疗方法最明显的变化是:同期放化疗者增加,化疗强度增加,放疗技术改进.他们提出三步治疗法,第一步两周期化疗(5Fu,DDP,Taxol),第二步同期化(5Fu,DDP)放疗(50.4Gy),97%能耐受,第三步手术,92%能切除,23%病理CR,5年生存率51%,59%无局部复发.这可能反映西方一些国家的情况,同我国的情况还有些不同.第九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的检查和诊断1．X射线钡餐造影检查,这仍然是最常用的方法。2．内窥镜检查，应用已很普遍,可以获取病理诊断。3．CT检查，对术前判断肿瘤侵犯的范围,淋巴结有无转移及转移的程度,临床准确分期,治疗方法的选择和对放射治疗照射野的设计都很重要。北京人民医院在做CT前给病人服用3-5%泛影葡胺加藕粉冲剂，和X射线钡餐造影比较，长度不一者20/49，认为,兩种检查不能偏废。

第十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的检查和诊断祝淑钗等比较500例食管癌X线片和CT片显示病变的长度

≤3CM3.1-5.05.1-7.07.1-99.1-10.0>10CMX线片36例1261921032914例CT片14681311676258例

＊CT片以食管壁厚≥0.5CM为病变存在两种检查显示的病变长度不一样,CT片显示的病变较长,这也说明两种检查不能偏废.第十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的检查和诊断

4．食管脱落细胞检查,主要用于普查。

5．食管腔内超声波检查(EUS)

这项检查在日本是80年代初发展起来的。根据日本的经验，此检查可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋巴结转移情况。日本Murata报导，食管腔内超声波检查424例，诊断准确率达86.7%，可以检出纵隔内0.3~0.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的诊断准确率达84.2%。第十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的检查和诊断

6.FDG-PET检查，有人研究，和CT+EUS比较，FDG-PET特异性较高（98％--90%,P=0.025）,而敏感性相似（43％对46％，NS）。最新研究，对探测食管癌原发瘤的敏感性高达95％，而对探测淋巴结的敏感性只有33－46％。有一研究,共30例，10％的病例，因扫描阳性，照射野要改变，有的要加锁骨上野，有的要加腹腔淋巴引流区照野射，提示FDG-PET在食管癌的放疗计划中的潜在作用。FDG-PET还可以用来判断放化疗后原发瘤和淋巴结对治疗的反应，敏感性分别达78%和75%现在市场上已经有PET-CT,二者的图象可以融合，更有助于放疗计划。第十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六PT-CT第十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六PET-CT第十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的病理

食管癌95%以上是鳞癌，少数是腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌的数量大一些，在13％以上，和Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达37％～39%，美国有一篇报道，收集1996－1999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51％。

第十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的X线分型和大体表现

髓质型：X线表现:不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61％.

蕈伞型：X线表现:有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%.。。。第十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌髓质型和狭窄型第十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌髓质型第十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌蕈伞型第二十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌蕈伞型第二十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的X线分型和大体表现溃疡型：X线表现:主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%

缩窄型：X线表现:管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占5.5-8.5%

第二十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的溃疡型和髓质型第二十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的X线分型和大体表现腔内型：X线表现:病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可，大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占3.3%.第二十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌腔内型第二十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六髓质型中又可以分为：善型：均匀性充盈缺损，无扭曲，病变和正常组织交界处的改变是逐渐的。凶型：明显不对称充盈缺损，扭曲，病变和正常组织交界呈陡坡式明显扭曲。第二十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六我国食管癌临床病理分期（1976）分期病变长度病变范围转移情况早期0不定限于粘膜层无淋巴结转移早期I<3cm侵及粘膜下层无淋巴结转移中期II3~5cm侵及部分肌层无淋巴结转移中期III>5cm侵及全肌层或有外侵有局部淋巴结转移晚期IV>5cm有明显外侵有远处淋巴结或其他转移第二十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六分期TNM国际分期（UICC,1997）T—原发肿瘤Tx对原发肿瘤不能作出估计Tis原位癌T0未发现原发肿瘤T1肿瘤侵及固有膜或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及外膜T4肿瘤侵及邻近组织第二十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六N－区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M－远处转移Mx对远处转移不能作出估计M0无远处转移M1有远处转移第二十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌区域淋巴结定义颈段食管癌颈淋巴结，锁骨上淋巴结胸段食管癌纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结第三十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六M-远处转移上胸段食管癌M1a颈淋巴结转移,M1b其他远处转移中胸段食管癌M1a不应用M1b非区域淋巴结和/或其他远处转移下胸段食管癌M1a腹主动脉旁淋巴结转移M1b其他远处转移第三十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0III期T3N1M0T4任何NM0IVa期IVb期任何T任何NM1aM1b第三十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六UICC1997分期的问题

1,T1N0M0和T2N0M0分别为Ⅰ期和Ⅱ期,而一些研究结果表明,它们的五年生存率很接近,应同属Ⅰ期;2,T3N1M0属III期,但是其5年生存率与T3N0M0,T1N1M0和T2N1M0患者的相近,应归为Ⅱ期;

3,非区域性淋巴结定为M1而划归Ⅳ期,应从M1中分出来成为N2,归入III期;4,T3,T4均为III期,而T4患者的5年生存率明显低于T3患者,因此,T4应当属于Ⅳ期;5,没有考虑淋巴结转移的数量和淋巴结转移率,而这俩项指标是影响预后的重要因素.第三十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的临床分期

为探索食管癌的临床分期,祝淑钗等用500例食管癌进行回顾性分析.为评价食管病变对周围组织,器官侵犯的程度,确定气管,支气管无压迫受侵者为阴性,受侵者为阳性;椎前三角间隙存在者为阴性,消失者为阳性;食管病变与主动脉夹角<90°为阴性,≥90°为阳性,反映病变累及主动脉的程度,综合食管病变长度和周围组织,器官侵犯的程度,确定T分期,如下表:第三十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六第三十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的临床分期

N分期参照胸部CT扫描和腹部B超,N0为无淋巴结转移,N1为食管床纵隔区域淋巴结转移,N2包括胸上中下段癌的锁骨上淋巴结转移,胸上中段癌的胃左血管区转移或任何段病变的腹主动脉旁淋巴结转移.

确定T1为Ⅰ期,T2a为Ⅱ期b,T2b为Ⅱ期b,T3a为Ⅲ期a,T3b为

Ⅲ期b,T4为Ⅳ期.如出现N1时下降半期,出现N2时下降1期,出现肝肺骨等远隔部位转移时全部归为Ⅳ期,这是6期分类,如将Ⅱ期a,b合并,

Ⅲ期a,b合并,是4期分类.作者推荐4期分类法.第三十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的临床分期(四分类法)和生存率的关系临床分期例数中位生存生存率(%)X值P值

1年2年3年4年5年

Ⅰ期

2171月90.585.776.261.961.9

Ⅱ期

2353182.162.643.433.626.18.190.004

Ⅲ期

1761964.240.323.313.613.129.300.000

Ⅳ期

681144.119.110.37.350.010.880.001第三十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的CT分期（一）

1981年Moss首先提出食管癌CT的T分期标准，与临床分期对照，一致性较差，Tio的分期标准，一致性较好。CT分期一般可分为四期，Ⅰ期：腔内小肿块或管壁局限增厚但<5mm.Ⅱ期：管壁增厚>5mm,但未向壁外侵犯。Ⅲ期：已侵犯阾近器官组织，无或有局部淋巴结转移。Ⅳ期：纵隔器官明显侵犯，有远处转移。第三十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的CT分期（二）河北四院彰俊杰等提出改良T分期标准，与术后病理T分期有较好的一致性。T1：壁厚5～10mm.T2：壁厚>10mm～<20mm。T3：>10mm，与周围组织间隙消失，溃疡型>5mm。T4：包括任何T，和周围组织，淋巴结融合。第三十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的CT分期（三）食管癌病变长度与侵润深度的关系河北医大四院刘明等分析472例的X线造影和CT片，长度范围0～15cm，平均5.897cm，中位数6.0cm；侵润深度范围0～7.0cm，平均2.0551cm，中位数2.0cm。两者关系成正相关，相关系数R＝0.459（P<0.001）但不成直线关系。第四十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的癌前病变

在我国，癌和食管鳞状上皮不典型增生的发生率：癌3～5％，重度不典型增生3～5％，中度9～16％，轻度12～24％。轻中度食管鳞状上皮不典型增生是一个较大群体，不稳定，大部分可逆转，小部分可发展为重度。轻中度可视为癌前状态，应动态观察。重度食管鳞状上皮不典型增生可视为癌前病变，应予以治疗,如内镜下粘膜切除，氩气等离子电烧和激光等，可望治愈。第四十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的治疗

手术治疗和非手术治疗，非手术治疗主要是放射治疗和化疗。手术治疗也可以和非手术治疗联合。一般说,手术治疗只适合治疗中早期食管癌，术后局部复发率仍然达到平均21％，放射治疗多用于治疗中晚期食管癌，但复发率高达25％～84％，平均74％。化疗只在综合治疗中应用。

第四十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术治疗

手术是食管癌的主要治疗方法之一，特别是对早期病例。国内有报导，0-Ⅰ期食管癌手术治疗的5、10年生存率可达到92.6％和71.6%。但我们在医院里能见到的,多数已是中晚期，手术后5、10年生存率只有29%和21%左右。美国有人收集122个报导共83,783例，能手术的占58±24%，能切除的占39±22%，5年生存率仅4±3%。手术治疗除常规两切口手术治疗外还有三手术切口治疗，经食管裂孔手术治疗，很早期病例还可以在内窥镜下切除。淋巴结转移是影响预后的重要因素，有报导，无和有淋巴结转移者的5年生存率分别为45%对13%，淋巴结多于5个者，5年生存率为0。第四十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术治疗

医科院肿瘤医院王永岗等243例单纯手术切除的胸段食管鳞癌，清除淋巴结3,813个，平均每例15.7个，转移淋巴结400个，转移度10.5%，有淋巴结转移的病人110例，转移率45.3%，无和有淋巴结转移者，术后5年生存率分别为51.9%和16.4%，p<0.01。镇江医学院许运龙等胸部食管癌112例进行颈、胸、腹三区域淋巴结清扫，清除淋巴结1,834个，平均每例16.4个，一次最多达65个，转移淋巴结192个，转移度10.5%，有淋巴结转移者68例，转移率为60.7%。无和有淋巴结的1、3、5年生存率分别为97.7%对82.4%，90.7%对47.5%和88.4%对37.6%。作者认为三区域淋巴结清扫可以明显提高淋巴结无转移和转移数较少组的生存率。第四十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术治疗

日本也有人比较三切口和二切口(常规)手术的疗效，4年生存率分别为33.9%对13%，p=0.02，加化疗组，二者的5年生存率分别为42%对13%，也支持三切口淋巴结清除根治术。第四十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术治疗经裂孔食管切除术(THE)的好处是避免开胸，减少并发症，不利处是暴露差，广泛切除淋巴结的可能性小，切除也有些盲目，有报导THE5年生存率,下段32%，中段18%，上段22%。日本平尾雅纪报导，内窥镜下完全切除103例早期食管癌，与同期传统手术切除的213例早期食管癌相比，5年生存率分别为85.2%和87.5%，无明显差别。内镜切除主要适用于无淋巴结转移的上皮层癌以及转移率很低的粘膜层癌，直径<3cm，周径不超过50%。第四十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的放射治疗

在食管癌的治疗中，放射治疗有重要作用，但常规放射治疗疗效并不好，可能与病人多属中晚期有关,过去国内大组报道，单纯常规放射治疗的5年生存率只有8.4%~16.8%。美国有一作者收集49个研究共8489例食管癌放射治疗的疗效，生存率：1年18％，2年8％，5年6％。转移率高：淋巴结73％，肺52％，肝47％，肾上腺20％，骨14％，脑转移1.8%。统计放疗487例：LF24~84%(平均74%),DM23~55%(平均36%)

手术266例：LF0~50%(平均21%),DM17~69%(平均62%)第四十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六影响食管癌放射治疗预后的因素

性别：女性似优于男性，女性食管癌发生率约占25%左右，而10年生存率占48%。年龄：小于39岁者5年生存率14%，大于40岁者为8.8%，p<0.05，65岁以上者为9.9%。病变部位：上段较好，下段最差。病变长短及外侵程度：<5cm者，10年生存率7%左右，>9cm者1%左右，外侵程度对预后影响也很明显。病理类型：鳞癌好于腺癌。

第四十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六影响食管癌放射治疗预后的因素

X线分型：蕈伞性最好，髓质和溃疡型次之，缩窄型最差。腔内型现多认为属癌肉瘤或分化差的鳞癌，对放射治疗敏感，但预后并不好。病期早晚。锁骨上淋巴结转移：锁骨上淋巴结转移的患者预后较无锁骨上淋巴结转移者差，且与转移淋巴结大小有关。第四十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌和贲门癌淋巴结转移部位和转移率颈淋巴结(+)胸腔淋巴结(+)腹腔淋巴结(+)上段

50%50%0中段

27.3%31.8%下段

33.3%41.7%贲门

21.4%92.9%第五十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六胃左动脉区淋巴结位置

正位X射线片

侧位X射线片

中心点男

女

男女

胸12椎体上缘下0.3cm和椎体左缘外0.3cm交叉点

胸12椎体上缘水平和椎体左缘外1cm交叉点胸12椎体上缘下0.3cm和椎体前3.3cm交叉点

胸12椎体上缘水平和椎体前2.8cm交叉点

第五十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六胃左动脉区淋巴结位置正位（左右）正位（上下）侧位（前后）男中线左2.37±0.81cm男T11中间—T12下缘男T12前3.24±0.67cm女中线左1.92±0.89cm女T11中间上0.5cm—T12中间上0.4cm女T12前2.91±0.74CM第五十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管和脊髓间的距离

颈段平均2.0333cm标准差=0.1786胸上段平均2.7502cm标准差=0.4209胸中段平均3.1122cm标准差=0.5158胸下段平均3.8894cm标准差=0.7044上海赵国旗报道，俯卧比仰卧增加1.23cm西安刘晓莉报道，俯卧比仰卧T1增加0.26cm,T5增加0.82cm,T8增加1.75cm,T10增加2.41cm国外也有人报道，俯卧比仰卧增加1.8cm第五十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌三野照射时的靶区剂量不作肺校正肺校正7000cGy/7周60Co8600~9000cGy/7周8MVX7900~8000cGy/7周18MVX7500~7600cGy/7周6000cGy/6周60Co7400~7600cGy/6周5000cGy/5周60Co6000~6400cGy/5周(240－250）8MVX5600~5700cGy/5周(224－228)第五十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌放疗后的疗效评价

以放疗结束后一周内钡餐造影检查为据一级：完全消失：管壁柔软、光滑，蠕动扩张良好，粘膜纹可见且良好；二级：基本消失：管壁规则、光滑、钡剂通过顺利但管壁仍有些僵直、狭窄，蠕动未完全恢复，粘膜纹稍粗乱；三级：明显好转：病变好转一半以上，无食管扭曲、成角，无向腔外突出的溃疡，稠钡能通过；四级：不变或恶化：病变好转在一半以下，有食管扭曲，成角或有向腔外突出的溃疡或穿孔。第五十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六放射治疗40Gy造影评价

一、二级：标本无癌率52%中位生存期23月,三年生存率30.3%

三、四级：标本无癌率23.5%中位生存期12月,三年生存率13%p=0.024p=0.0026第五十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六深部X射线治疗机第五十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六深部X射线治疗机在上个世纪四，五十年代，只有深部X射线治疗机,产生180-250KVX射线，10cmx10cm照射野，10cm深处的百分深度量只有30％左右，治疗食管癌一般采用前后各三个野，即使这样也难以给予足够高的剂量，前苏联有人采用更多的照射野。第五十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌多野照射第五十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌多野照射第六十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌多野照射第六十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六放射治疗技术讨论

1．CAMS肿瘤医院研究，食管肿瘤多是非对称生长，只以钡餐所见食管中心为准来布野，就可能遗漏浸润深的一侧。用CT研究，食管肿瘤横径>4.6cm占35%，而常规的前野宽6cm后二斜野宽5cm照射野，90%剂量线能包括的前后，左右径约为4.2×4.8cm。建议都做CT检查。(有人研究，超长宽野CR23.3%，2年生存率58.1%；而常规野都是0）。

第六十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌CT第六十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六放射治疗技术讨论

2．焦作第二人民医院研究，放疗期间，靶中心移位者达54.7%（锦州太和医院38.8%)，移位在1cm以上的达16.8%(锦州太和医院24.5%)，长度越大，治疗中移位越明显，认为长度>8cm，有扭曲，成角，巨块者应在20Gy时重复定位一次，其他情况也应在40Gy时再定位第六十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六放射治疗技术讨论

3．安阳肿瘤医院研究988例手术，食管病变上下两端3cm以外算野外淋巴结，淋巴结转移度39.1％，野外有转移的占30.4%。综合多家报告，食管癌LNM率45.5~70.7%，目前国内常设的照射野，估计有5.9~40%的转移淋巴结会遗漏。安阳肿瘤医院研究胸段食管癌，胃左淋巴结转移的发生率，胸上段17.2%(10/58)，胸中段21.7%(62/286)，胸下段46.7%(56/120)。颈和胸上段食管癌，颈和锁骨上区淋巴结转移率达15~19%。放疗和不放疗以后出现颈淋巴结转移的机率是1.7%和18.3%，p<0.01。第六十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六淋巴结区的放疗

食管癌锁骨上预防照射：安阳报告，颈和上胸食管癌，锁骨上鈷60照射45~50Gy，照射和不照射各60例，以后再出现LNM分别为1.7%(1/60)和18.3%(11/60)，p<0.01，一、二、三年生存率63.3%对60%，51.7%对40%和41.7%对31.7%。南通前瞻随机研究预防46例，40~45Gy，对照47例，一、三、五年存活分别63%对59.5%，30.4%对25.5%和19.5%对17%，虽无统计学差别，但认为有减少患者死亡的倾向。可能与剂量偏低，例数偏少有关。但另一研究，预防照射50Gy，各30例，一、二、三年存活率为60.7%对50%，36.3%对31.8%和21.2%对18.8%，虽稍提高，统计学无差异。

至于已经出现锁骨上LNM，除应给予放疗之外，上海肿瘤的经验证明，放疗后给予化疗是有好处的，他们采用DDP+5Fu治疗2~5疗程，一、三、五年生存率分别为86%对49.6%，31%对19%和9.8%对0，p<0.03。

下段食管癌照射胃左淋巴引流区，扩大L形野57例，常规野52例，一、三、五年生存率分别是53.8%对36.8%，40.3%对22.8%和17.3%对5.2%，p<0.05。第六十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六放射治疗技术讨论

4.放射定位和治疗时，病人体位的固定很重要，最好采用真空负压垫固定，并用三维激光灯对位，保证定位和治疗时体位的良好重复,剂量误差对治疗效果影响很大，肿瘤剂量下降10％，LCR可从70％下降到10％，肿瘤体积漏照15％，LCR可从80％下降到10％。第六十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六放射治疗技术讨论

5.现在国内已经有不少医院在研究食管癌的三维适形放射治疗，这对较好地复盖靶区，设计治疗计划肯定是有好处的，现在有人用每次2Gy的常规剂量分割,也有人用每次3--6Gy的较大剂量分割，要注意食管的晚期反应，有用单次量太大出现不良后果的报道。有人用伽玛刀技术治疗食管癌,伽玛刀技术靶区剂量很不均匀,中间剂量高,食管是串型器官，不少人认为,不宜用伽玛刀一类的技术治疗食管癌。第六十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的三维适形放射治疗肖泽芬等用放射治疗计划系统比较食管癌常规放射治疗和三维适形放射治疗的剂量分布:

不同设野方法照射野大小的比较(cm)照射野前野宽第一斜野宽第二斜野宽常规野5.9±0.65.1±0.25.0±0.1扩大野7.5±1.07.3±1.07.0±1.4适形野7.9±1.07.6±1.67.1±1.2P值0.020.0010.001第六十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的三维适形放射治疗常规野中心点60Gy,不同设野方法肺和脊髓受照剂量双肺V20体积(%)平均脊髓受照量Gy常规野22.9±6.29.634±5.228扩大野31.2±11.214.594±5.838适形野20.1±6.915.54±6.14P值0.0080.002第七十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的三维适形放射治疗常规野中心点60Gy,不同设野方法肿瘤剂量的比较照射野GTV100%体积剂量CTV100%体积剂量常规野44.38±8.36815.778±13.02扩大野57.212±1.0448.571±15.096适行野62.216±0.6256.923±1.639P值0.0000.000第七十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的三维适形放射治疗

张宜勤等研究了常规和适行放射治疗食管癌,随机分为研究组52例DT40Gy/20f/4w+DT30Gy/10f/2w(4-7个适行野等)和常规组52例DT70Gy/35f/7w

局控率生存率

1年3年1年3年研究组80.2%61.6%72.4%51.5%常规组60.5%31.7%53.4%27.8%P值0.050.05

第七十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的三维适形放射治疗

吴德华等用三维适形放射治疗食管癌33例,66—68Gy/6—7w

局控率生存率

1年2年3年1年2年3年

87.9%75.8%45.5%78.8%66.8%44.2%第七十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的三维适形放射治疗刘阳晨等报道96例,前程常规放射治疗40Gy/20f,后程随机分为三维适形技术和常规技术各48例,加速超分割,1.5Gy,BiD,总量到70Gy,1和2年生存率分别为87.5%,66.7%和77.1%,54.2%;1和2年局控率分别为93.8%,89.6%和87.5%,79.2%.(P值都﹥0.05).Ⅰ-Ⅲ级放射性肺炎发生率分别为6.3%和20.8%(P值﹤0.05).本研究,后程适形放射治疗未提高生存率和局控率,但是对肺能较好的保护.第七十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的三维适形放射治疗牛道兰等用三维适形放射治疗食管癌67例和同期常规放射治疗食管癌112例的疗效比较3DCRT(6-8个野)40—42Gy(5-6Gy/f)/13—15d,CRT64—68Gy(2Gy/f)/44—48d,

局控率(%)生存率(%)1年2年3年4年1年2年3年4年3DCRT71.662.749.343.362.752.243.338.8CRT53.643.833.925.949.141.130.422.3P=0.011P=0.027第七十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六美国对食管癌放疗技术一个建议

食管癌的放疗用俯卧位，利用CT、MR和钡餐定位，照射野上下放宽5cm，野宽包括大体肿瘤后再放宽2cm，要考虑照射锁骨上区，特别是肿瘤超出隆突上时。肿瘤位在远1/3或远1/3有临床受侵时，放疗应包括腹腔淋巴结区。采用楔形板，补偿器，调整权重等技术，保证剂量分布合理，减少并发症。对脊髓、心脏、肺、肝等器官的受量要保持在它们的耐受范围内,这实际上就是3DCRT。认为每次1.8~2Gy，总量不应少于65Gy。这个建议可以参考，最好再加一条，20Gy或40Gy后应修正照射野。

第七十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六连续加速超分割放射治疗食管癌随机研究作者剂量分割（Gy）总剂量（Gy）例数生存率（%）1年2年3年4年5年彭开桂1991常规60－70/7周2718.513.61.5Bid51/23天2744.433.01.0Tid50/23天2626.9孟广典1994常规65-70/7周4250.01.4Bid78-82/6-7周3177.8Kikuchi1993常规6413.9上午2下午1.1-1.262-64/周6031.0第七十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六后程加速超分割放射治疗食管癌随机研究作者分割方法例数局控率（%）生存率（%）3年5年P3年5年P施学辉常规4228.626.21914.3后加速4358.155.8<0.0141.932.6<0.05韩春常规5022后加速5048<0.05盛晓芳常规532623后加速5143<0.0541<0.05第七十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六后程加速超分割放射治疗食管癌

前半程

后半程

总剂量第一种模式1.8Gy,Q.D,5f/W,总量41.4Gy1.5Gy,BiD,5f/W,总量27Gy68.4Gy第二种模式2.0Gy,Q.D,5f/W,总量30Gy1.5Gy,BiD,5f/W,总量30Gy60Gy第七十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六LCAHRT

最近发表的上海肿瘤医院后程加速超分割放射治疗201例，中位生存期24月。一、三、五年生存率为72.5%、35.6%、31.1%。一、三、五年局控率为82.2％、71.3％、71.3%。已死亡95例，死于LF34例(35.8%)，DM32例(33.7%)，LF+DM4例(4.2%)，LM13例(13.7%)。食管出血、穿孔、放射性肺炎12例(12.7%)。

T2N0M0五年生存率51.2％，五年局控率87.1％。可作为治疗胸上中段早期食管癌的首选方法之一。第八十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六LCAHRT邹长林等对后程加速超分割放射治疗食管癌的疗效进行荟萃分析Meta－analysis。收集国内资料共6篇。采用固定效应模型计算，后超组一、三年生存率是常规组的2.39倍和3.05倍。采用随机效应模型计算一、三年生存率是常规组的2.43和2.99倍。认为后程加速超分割放疗优于常规放疗，值得推广。第八十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六LCAHRT河北四院对LCAHRT做了剂量学研究，60Gy,75Gy组各50例，前30Gy用常规分割，以后用1.5Gy每天2次。通过比较分析，提高剂量可以提高LCR,降低LRR,但是不提高生存率，而出血，穿孔，DM和放射性肺炎的发生率上升，中重度放射性食管炎增加。作者认为，不要追求高剂量。第八十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六

CHART和LCAHRT比较

上海肿瘤医院研究，49例CHART,1.5Gy,bid,5d/w,39Gy/26f后缩野继续前面方式治疗，总量66Gy/44f/4.3w.52例LCAHRT,1.8Gy,qd,5d/w,41.4Gy/23f后缩野改为1.5Gy,bid,5d/w,总量68.4Gy/41f/6.4w.5年LCR分别为72.6%和67.1%,(P=0.37),5年OS分别为37.5%和39.2%(P=0.46)，5年DFS分别为35.8%和41.5%(P=0.34)。两个组的差别都无显著意义。两个组的晚期放射反应主要为放射性食管狭窄和肺纤维化，两个组也相似。局部失败分别为16.3％和19.2％，远地转移分别为28.6％和19.2％。第八十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六每星期连续7天照射河北四院研究，连续7天照射，每天一次，每次2Gy,总量60Gy,29例；后程加速超分割28例。连续组的急性食管炎较重，较多，发生较早，但一般尚能耐受。第八十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六放射增敏药甘氨双唑钠CMNa(希美钠)在食管癌放射治疗中的应用上海中山医院报告，用CMNa800mg/m2,放疗前i.v.每周3次，直到放疗结束，研究组93例（A），对照组48例（B），CR率A>BP=0.002,抑瘤率A>BP=0.009,提高了近期疗效，未发现不良反应。认为，是一种低毒有效的放射增敏药。已有多家医院对头颈部肿瘤，肺癌，食管癌进行了Ⅲ期临床试验。第八十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的腔内放射治疗

这是一种近距离放射治疗，是将放射源（放射性核素，目前大多数是用铱192）直接放到靠近肿瘤的地方进行治疗，可分为低剂量率（0.4~2Gy/h)和高剂量率(>12Gy/h)。其剂量分布的特点是，靠近放射源的地方剂量可以很高，随距离增加，剂量的跌落很快，这种剂量分布的特点，决定了它不适于治疗浸润很深的食管癌病变和转移淋巴结，多数情况下，适合于和外放射治疗合并使用。第八十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的腔内放射治疗

Y.MURAKAMI2004年报道放射治疗1期(T1N0M0)食管癌91例,都经过内镜,内镜超声,病理,CT等检查.59例在放疗前做过内镜下粘膜切除.27例HDR-ICRT,56例EBRT+HDRT-ICRT,8例EBRT.5年OSR为61%,CSSR为83%,粘膜和粘膜下病变的5年OSR分别为85%和35%,P值<0.001CSSR为100%和60%,P值<0.001.第八十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌腔内放射治疗的适应证1.早期小而表浅的病变2.局部晚期病变行姑息减症治疗3.根治剂量外放射后，残留病变4.根治剂量外放射后，近期复发或未控第八十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌腔内放射治疗的禁忌证

1.食管病变明显侵犯周围器官或有纵隔淋巴结转移

2.局部重度狭窄或偏心性生长

3.有深溃疡，特别是有瘘道形成者

4.病变位于颈段者

5.病变累及贲门和胃底者第八十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌外照射＋HDR腔内照射治疗结果作者HishikawaHareyama赵国旗例数14816156病灶范围LD66LD101A组B组ED82ED602826外照射60Gy/6周50-60Gy/5-6周62Gy/6周HDR/次次数6Gy4-－10Gy8Gy5Gy21-312参考点（mm）10101010间隔时间3-4天1周>3天合并症食管狭窄4%3%溃疡28%3%穿孔10%3%局控率LD2年64%5年31%ED2年45%生存率中位13个月LD5年18%LD5年43%（I期）4年生存率ED2年7%21%（II期）14.8%30.6%ED2年5%5年0%第九十页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌外照射＋LDR腔内放射治疗结果作者HydenCaspersDinshaw例数463550肿瘤范围I-II61%T13MOIII-IV39%T226T3

6外照射50Gy/6周53.9Gy/5-6周50Gy/6周LDR剂量20－60Gy15－20Gy25Gy分割次数1－311参考点（mm）1111.510并发症食管狭窄4%9%20%溃疡8%穿孔2%6%10%局控率65%43%94%生存率5年11%2年10%1年16%I-II12%III-IV0%第九十一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌外照射加中子腔内治疗南京医大二附院总结了食管癌外照射加锎252腔内中子治疗的初步经验，锎252的平均能量为2.13MeV，半衰期为2.65年，鈷60外照射每周4次，总量50～60Gy，中子照射,每周1次,总量16Gy/4次,全程总剂量66～72Gy/6~7周。共39例，CR30例（76.9％），PR8例（20.5％）,一年生存率64.7％。山西长治灵顿肿瘤医院也开展了这方面的工作,取得了一些经验第九十二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六美国近距离治疗协会关于近距离治疗食管癌的指导意见

GoodCandidates：单灶胸段食管癌≤10cm；无食管外侵；无纵隔淋巴结转移。

PoorCandidates：>10cm；有食管外侵和区域淋巴结转移；肿瘤累及GE连接处或贲门。

Contraindication：食管瘘；颈段食管癌；狭窄不能通过。第九十三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六推荐的治疗方案

EBRT：45~50G(1.8Gy~2.0Gy/f)/5w，同期化疗，随后用近距离治疗。HDR：EBRT完成后2～3周，总量10Gy、5Gy/次/w。

LDR：EBRT完成后2～3周，总量20Gy/单程，0.4~1Gy/hr.EBRT之后用近距离治疗，不应和化疗同期使用。姑息治疗：胸段食管癌伴DM；不能切除的局部癌，RT后复发。放疗后复发：HDR10Gy~14Gy/1~2次；LDR20Gy~40Gy/单程。未经放疗：EBRT30Gy~40Gy(2~3Gy)，随后近距离放疗HDR10~14Gy/1~2次，LDR20~25Gy/单程。第九十四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六化疗一般不单独用于食管癌的治疗，但有过早期食管癌单独化疗的数据，如组别1年生存率2年生存率3年生存率4年生存率5年生存率化疗组16/1615/1615/1615/1613/16100%94%94%94%87%对照组17/1712/1710/178/176/17100％71％59％47％35％P值>0.05>0.05<0.05<0.01第九十五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌单一用药的疗效用药例数有效率％MGAG丙咪胺4520，17ADM3918，24BLM6417，155-Fu2317CCNU1916DDP3915，27VDS3515，34MMC2715，23MTX2612，11VP-162619，7第九十六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的其他化疗药物去甲长春花碱（NVB），紫杉醇（单药有效率33.3％）联合化疗缓解率（CR+PR）DDP+5Fu,58%DDP+BLM+MTX+MGAG64%,DDP+VCR+BLM+5Fu53%,DDP+MGAG50%,DDP+VDS+MGAG46%第九十七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的热疗

可以从体外加温也可以腔内加温，国内研究和实施较多的是腔内加温，采用433MHz，915MHz，2450MHz的食管腔内微波辐射器。食管癌是在消化管道内，热疗后的坏死癌组织可以从消化道排出。正常食管比较耐热，食管表面温度达43~45℃，病人仍可以耐受，此时癌组织的温度可高达47~50℃。一般认为，以每周1~2次为宜，以免产生热耐受，总的治疗次数应在4~5次以上。T90≥43℃第九十八页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的综合治疗

1，以手术为主的综合治疗，如术前放疗术后放疗，术前放化疗，术后放化疗。

2,以放疗为主的综合治疗，如序贯放化疗，同期放化疗。第九十九页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术前放疗

术前放疗：目的是希望提高切除率，减少复发，希望能提高生存率。然而国外的5个随机研究，包括EORTC的，术前加放疗和不加放疗的五年生存率，4个报导的结果分别是16%对10%，9.5%对11.5%，37%对33%和18%对22%。无明显差异。牛津，1147例meta分析,P=0.062。

第一百页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术前放疗对食管癌术前放疗，比较多的研究是可以提高手术切除率，降低局部复发率和淋巴结转移率，对是否能提高生存率，有不一样的结果，还有报道，术前放疗30～40Gy/3~4w，虽然减少了胸中段淋巴结转移率，P<0.02,但是增加了腹部淋巴结转移率，P<0.01。也有人质疑，30～40Gy剂量偏低。第一百零一页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术前放疗但医科院肿瘤医院一组418例前瞻性随机研究，5年存活率提高，43.8%对33%，p=0.02，复发率降低11.9%对22.5%，p<0.01。第一百零二页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术后放疗术后放疗：Kasai等的研究发现，术后放疗只在那些根治术后未发现有淋巴结转移的病例中提高了生存率。Tinier的研究发现，术后放疗组的局部区域复发率较低，但未发现对生存率有什么影响，南韩和江苏的一组报告也是如此。但河北的一个研究对术后放疗的价值是肯定的，对有肌层受侵者，4年生存率为38.5%对10.3%，对有淋巴结转移者为35.7%对7.7%，但是病例数少。第一百零三页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术后放疗

文献报道也有不同的结果，有人报道，对Ⅱ期食管癌，术后放疗提高了5年生存率，42％对26％，(P<0.01)，但对Ⅲ期无效。医科院肿瘤医院495例前瞻性随机研究，根治术后放疗，而从全组病人分析，两组5年生存率无明显差异，(P＝0.4474），在淋巴结（＋）者，5年生存率为29.2％对14.7％(P=0.0698),但是对Ⅲ期食管癌，术后放疗提高了5年生存率，35％对13.1％，（P=0.0027），第一百零四页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术前化疗

术前化疗NeoadjuvantChemotherapy：一些研究未达到预期的效果，对于经过化疗后有效和无效者比较，前者中位生存期达到20个月，后者只有6.2个月，p=0.008，存活率对化疗有效者也比单纯手术者长，p=0.05。第一百零五页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六食管癌的手术中放射治疗6月12月24月临床症状20Gy正常正常正常30Gy轻微症状轻微症状正常食管镜检20Gy轻度增厚正常正常30Gy慢炎溃疡溃疡狭窄狭窄1998年Sindelar报导，选择犬食管6cm长，用9Mev电子线一次照射20Gy和30Gy，观察临床症状和镜下所见。第一百零六页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六术中放疗的适应证

1.能完全切除的食管癌；

2.只能姑息切除的食管癌；

3.不能切除的食管癌；

4.对有淋巴结转移的部位，特别是胃左,腹腔和上纵隔淋巴结。第一百零七页，共一百四十五页，编辑于2023年，星期六301医院报导例数生存率1年(%)3年5年手术＋IORT2190.49(19/21)57.14(12/21)42.86(9/21)术后