围术期的容量治疗陈振华

和晶体液的特性麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护本文档共64页；当前第1页；编辑于星期二\0点43分围术期液体治疗应该选择哪类液体？本文档共64页；当前第2页；编辑于星期二\0点43分一、麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）适应征：(1)血容量严重不足补充治疗。

(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。

(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。本文档共64页；当前第3页；编辑于星期二\0点43分葡萄糖（自由水)细胞外液血管间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应本文档共64页；当前第4页；编辑于星期二\0点43分晶体液接近人体细胞外溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限

(±90min)本文档共64页；当前第5页；编辑于星期二\0点43分等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999本文档共64页；当前第6页；编辑于星期二\0点43分晶体液血容量

20%c-t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量本文档共64页；当前第7页；编辑于星期二\0点43分高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液本文档共64页；当前第8页；编辑于星期二\0点43分高张液血容量200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量本文档共64页；当前第9页；编辑于星期二\0点43分晶体液的特点：

优点：

1)补充组织间液；

2)增加尿量；

3)费用低廉；

缺点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）

本文档共64页；当前第10页；编辑于星期二\0点43分

大量输注晶体液导致组织水肿左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚（），

右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）。本文档共64页；当前第11页；编辑于星期二\0点43分晶体液导致组织水肿

正常组织乳酸林格溶液组组织水肿本文档共64页；当前第12页；编辑于星期二\0点43分临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称

Na(mmol/L)

K(mmol/L)

Glu渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水

154002866.0乳酸林格氏液

1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液

0

05077.84.5勃脉力A

140

5232947.4醋酸根=27本文档共64页；当前第13页；编辑于星期二\0点43分等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液本文档共64页；当前第14页；编辑于星期二\0点43分等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量本文档共64页；当前第15页；编辑于星期二\0点43分胶体液的特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过率；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；本文档共64页；当前第16页；编辑于星期二\0点43分

理想胶体液的特点组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响凝血功能不影响免疫系统功能无传染性无抗原性无致敏原不引起促炎反应无毒性、致畸性与致突变性对诊断试验无影响与其他药物相容性好耐受性好消除完全现代麻醉学（第3版）本文档共64页；当前第17页；编辑于星期二\0点43分

临床常用的胶体液：

5%白蛋白（天然胶体）新鲜冰冻血浆（FFP）右旋糖苷40/70

明胶制剂如血定安、血脉素等羟乙基淀粉（HES）本文档共64页；当前第18页；编辑于星期二\0点43分

5%血浆蛋白（SPPS）血浆的主要固体成分为白蛋白，除了维持血浆渗透压外，白蛋白还具有多种生理功能。由于白蛋白不能改善危重患者的预后，以及作为血液制品的固有缺点，白蛋白主要用于低白蛋白血症和肝硬化的治疗，而不推荐单纯用于容量治疗。临床研究表明应用白蛋白可增加危重患者，尤其是合并脑损伤患者的死亡率。

FinferS,

etal.NEnglJMed2004.

本文档共64页；当前第19页；编辑于星期二\0点43分

新鲜冰冻血浆（FFP）

1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人本文档共64页；当前第20页；编辑于星期二\0点43分

葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物

2)补充血容量

3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低

4)限量1000ml本文档共64页；当前第21页；编辑于星期二\0点43分血定安Gelofusine4%琥珀明胶钠154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小时，24小时经肾排出62%本文档共64页；当前第22页；编辑于星期二\0点43分血代Haemaccel500ml含血脉素17.5克钠72.5mmol钾2.55mmol钙3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小时明胶分子量28000—35000道尔顿峰值容量效力70%维持时间1-2小时本文档共64页；当前第23页；编辑于星期二\0点43分新一代羟乙基淀粉-万汶适宜的分子量(130KD)保证扩容效果，降低组织蓄积更低的取代级(0.4)半衰期更短C2/C6比增加(9:1)作用时间更稳定更集中的分子量分布扩容效果和安全性更佳本文档共64页；当前第24页；编辑于星期二\0点43分最安全的人工胶体万汶是唯一有循证医学支持能安全用于新生儿和婴幼儿的人工胶体在中国2004年12月获准用于0-2岁婴幼儿Lochbühleretal,23rdISICEM,Brussels万汶使用量为20ml/Kg·D时对凝血功能的影响与白蛋白相同，远远小于其它羟乙基淀粉产品

Roche&James,ASA,2001万汶能安全用于有排尿的重度肾功能损害患者

JungheinrichCetal.2002本文档共64页；当前第25页；编辑于星期二\0点43分与传统羟乙基淀粉比较，万汶的临床治疗优势：

成分结构上：1)能快速排泄的小分子更少；2)体内平均分子量在肾阈值以上；3)过大分子更少；药理作用上：1)快速的初始容量效力；2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h；3)相应临床容量效应持续6h以上；4)快速经肾脏清除；5)重复给药无蓄积；6)组织蓄积少；本文档共64页；当前第26页；编辑于星期二\0点43分容量是保证组织供氧的第一要素大河无水小河干（体循环、肺循环、微循环）

DO2=CO×CaO2，

CO=SV×HRfrank-starling定律本文档共64页；当前第27页；编辑于星期二\0点43分液体治疗的基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要（个体化）当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液本文档共64页；当前第28页；编辑于星期二\0点43分多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症。-----

TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina本文档共64页；当前第29页；编辑于星期二\0点43分血压,

心输出量

全身/局部氧供减少低血容量细胞功能受损多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循环功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理细胞水肿/损伤本文档共64页；当前第30页；编辑于星期二\0点43分液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。本文档共64页；当前第31页；编辑于星期二\0点43分液体治疗不当引发的病理生理改变对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。

1)等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。

2)胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。

3)与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。

4)目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。本文档共64页；当前第32页；编辑于星期二\0点43分液体治疗不当引发的病理生理改变对凝血功能的影响：

研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。本文档共64页；当前第33页；编辑于星期二\0点43分

对凝血功能的影响：

右旋糖酐(Dextran)1)降低VIIIR:Ag和VIIIR:Rco水平；

2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb

和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。动物明胶产品(Gelatin)

对凝血功能产生的负面影响最小。

本文档共64页；当前第34页；编辑于星期二\0点43分羟乙基淀粉（贺斯、HES）

对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的氢氧根乙烯化的比例有关。浓度：低浓度=3%;中浓度=6%;高浓度=10%

平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260KD;高分子量=>450KD

取代级：指每mol糖中的剩余羟已基淀粉，低=0.4;中=0.5;高本文档共64页；当前第35页；编辑于星期二\0点43分对凝血功能的影响：总结大量文献报道，分子量大、取代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分子量和取代级的产品（如200/0.5)。万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。本文档共64页；当前第36页；编辑于星期二\0点43分生理学基础本文档共64页；当前第37页；编辑于星期二\0点43分

体液平衡的基础体液

60%

细胞内液细胞外液

40%20%

细胞间液血浆

15%5%本文档共64页；当前第38页；编辑于星期二\0点43分正常状态下体液的分布

体液

男性占体重

60%

女性占体重

50%

细胞内液

占体重

40%

细胞外液

占体重

20%

血管内液

5%

组织间液

15%

功能性细胞外液

18%

非功能性细胞外液和第三间隙本文档共64页；当前第39页；编辑于星期二\0点43分体液内电解质及渗透压

细胞内液:K+Mg++

有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等.

细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.本文档共64页；当前第40页；编辑于星期二\0点43分体液内电解质及渗透压

组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。

血浆

组织间液

晶体渗透压

（Kpa）

724 723.3

胶体渗透压（Kpa）

3.1 0.53

总渗透压

（Kpa）

727.1 723.8本文档共64页；当前第41页；编辑于星期二\0点43分体液内电解质及渗透压

血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。本文档共64页；当前第42页；编辑于星期二\0点43分血浆与组织间液的渗透平衡取决于：

毛细血管壁两侧的静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性本文档共64页；当前第43页；编辑于星期二\0点43分V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:静滤出量

kf：毛细血管通透系数

Pcap：毛细血管静水压

PISF：组织间液静水压P：血浆胶体渗透压ISF：组织间液胶体渗透压正常时

PISF

和ISF数值很小，可省略不计本文档共64页；当前第44页；编辑于星期二\0点43分因此

V=kf[Pcap–P]

正常时，毛细血管动脉端静水压（Pcap

）4.5Kpa而血浆胶体渗透压

（P）

3.3Kpa

结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液本文档共64页；当前第45页；编辑于星期二\0点43分

正常时

毛细血管静脉端的静水压(Pcap)1.3Kpa±，胶体渗透压

（P）

3.3Kpa

前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流.

任何病理改变导致

kf、Pcap、P

变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动本文档共64页；当前第46页；编辑于星期二\0点43分

二、围术期体液的改变

1.禁食水:根据术前禁食时间来估算.

人体每日生理需要量体重液体容量(ml/kg)输入速度（ml/kg/h)第一个10kg

100

4第二个10kg

50

2以后每个10kg20-251现代麻醉学（第3版）本文档共64页；当前第47页；编辑于星期二\0点43分2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液本文档共64页；当前第48页；编辑于星期二\0点43分围术期生理病理需要量1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食液体缺少量；3.术前病人非正常体液丢失；4.体液再分布。本文档共64页；当前第49页；编辑于星期二\0点43分不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg）小手术中手术大手术

0-22-44-8本文档共64页；当前第50页；编辑于星期二\0点43分三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食→手术结束例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量１６００ml。补充液选晶体液。本文档共64页；当前第51页；编辑于星期二\0点43分个人观点：生理需要量并不重要生理需要量以24h计，而手术时间几小时人体有强大的代偿能力胶体的溶剂也是水给病房医生留有余地本文档共64页；当前第52页；编辑于星期二\0点43分（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（１）红细胞（２）凝血因子（３）血容量

１．任务之一：维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb70g/L以上。机体摄取比率（ER）=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。

本文档共64页；当前第53页；编辑于星期二\0点43分机体对贫血的代偿：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些组织血管床摄取率。（４）血红蛋白与氧能力的调节。本文档共64页；当前第54页；编辑于星期二\0点43分等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏输出量(SV)↑→CO↑。血液的氧运输能力Hct３０％达高峰。输血时机Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判断：称重法失血量＞2000～2500ml时多采用全血。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值×55×体重-Hct实际观察值×55×体重）/0.6本文档共64页；当前第55页；编辑于星期二\0点43分大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血＞150

ml/min。大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常；（2）DIC；（3）低温；（4）严重酸中毒；（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。本文档共64页；当前第56页；编辑于星期二\0点43分2.任务之二：维持机体凝血功能临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗；（2）华法令抗凝病人逆转的替代治疗。输注浓缩PLT适应症：PLT减少或功能异常。止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子Ⅶ。本文档共64页；当前第57页；编辑于星期二\0点43分3.任务之三：维持血容量血容量减少；（1）失血（2）麻醉补偿性扩容主要靠胶体麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量；（2）测定术前红细胞容量；（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量；（4）红细胞容量差值；（5）允许失血量=3×差值。本文档共64页；当前第58页；编辑于星期二\0点43分新生儿：早产儿95ml/kg

足月儿85ml/kg

小儿80ml/kg成人：男性75ml/kg

女性65ml/kg不同年龄平均血容量本文档共64页；当前第59页；编辑于星期二\0点43分严格遵照适应症输血血红蛋白＞100g/L,可以不输，＜70g/L应考虑输血，血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

卫生部《临床输血技术规范》血红蛋白＜60g/L，特别是急性贫血需输入红细胞。血红蛋白＞100g/L通常无需输入红细胞。血红蛋白60～100g/L是否输血应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。

2006年美国麻醉医师联合会输血指南