急性髓系白血病M1的免疫学特征和预后分析

急性髓系白血病M1的免疫学特征和预后分析【摘要】本研究探讨急性髓系细胞白血病M1(AMLM1)免疫学特征及其预后，同时探讨其与AMLM2以及急性淋巴细胞白血病(ALL)免疫学鉴别的要点。采用CD45/SSC双参数散点图设门，应用三色流式细胞术对47例M1的初诊患者骨髓标本进行免疫分型，并对其中17例进行核型分析；另外，选择同期51例M2的初诊患者及58例ALL初诊患者作为对照。结果表明：M1患者的CD33阳性率达到100%，且灵敏度高，但特异性低；M1患者的CD11b、CD15、MPO、CD117的阳性率均显着低于M2患者()；Ly+AML的M1患者的T系抗原阳性率高于Ly+AMLM2患者()；与ALLProB相比，AMLM1患者高表达HLADR，髓系抗原CD13、CD15、CD33、CD117、MPO，T系抗原CD4、CD7均显着高表达()；与ALLPreB相比，M1患者高表达HLADR、CD34；髓系抗原CD13、CD15、CD33、CD117、MPO，T系抗原CD4、CD5均显着高表达()；与TALL相比，M1患者早期抗原HLADR、CD34,髓系抗原CD13、CD15、CD33、CD117、MPO均显着高表达()；M1患者中CD7+患者CR率和CD7-患者CR率之间没有统计学差异()，CD34+患者CR率和CD34-患者CR率之间没有统计学差异()，M1患者CR率低于M2患者,其达到CR的时间长，高白细胞白血病的发生率高()，高白细胞白血病的CR率低()。结论：M1患者的髓系抗原CD33、CD13均高表达，早期抗原HLADR也高表达，但髓系抗原CD11b、CD15、MPO、CD117表达不高，T系抗原CD4、CD7高表达；M1和M2免疫学方面没有明确的、特征性的标志可用来鉴别，但M1患者的CD11b、CD15、MPO、CD117的阳性率均显着低于M2患者，在鉴别M1与M2时可作为参考指标之一；形态学上不易分辨的AMLM1和ALLProB，ALLPreB，TALL可以通过免疫学特征的分析得到鉴别；CD117主要表达于AML，对于AML和ALL的鉴别诊断有意义；M1患者的预后比M2患者差。

【关键词】急性髓系白血病

ImmunologicCharacteristicsandPrognosisofAcuteMyeloidLeukemiaM1

AbstractThestudywasaimedtoinvestigatetheimmunologicalcharacteristicsandprognosisofacutemyeloidleukemia(AML)M1andtofindthemainpointsinimmunologytodifferentiateAMLM1fromM2,andM1fromALL(proB,preB,T).Immunophenotypingwasperformedin41AMLM1patientsbythreecolorflowcytometryanalysisusingCD45/SSCgating,meanwhilethecytogeneticanalysiswasperformedin17patients.51newlydiagnosedAMLM2patientsand58newlydiagnosedALLpatientswereusedascontrolatthesametime.TheresultsshowedthatthepositiverateofCD33inM1was100%,whichwashighinsensitivity,butlowinspecificity;thepositiverateofCD11b,CD15,MPO,CD117inM1weresignificantlylowerthanthatinM2();thepositiverateofTlineageantigeninLy+AMLM1washigherthanthatinM2();comparedwithALLProB,M1hadhighexpressionofHLADR,simultaneouslymyeloidantigenCD13，CD15，CD33，CD117，MPOandTlineageantigenCD4,CD7wereallhighlyexpressed();comparedwithALLPreB,M1hadhighexpressionofHLADR,CD34,meanwhilemyeloidantigenCD13，CD15，CD33，CD117，MPOandTlineageantigenCD4,CD5wereallhighlyexpressed();ascomparedwithTALL,theearlyphaseantigenHLADR,CD34,myeloidantigenCD13,CD15,CD33,CD117,MPOofM1wereallsignificantlyhighlyexpressed().InM1,thecompleteremission(CR)rateinpatientswithCD7positivehadnostatisticaldifferencefromthatinpatientswithCD7negative();theCRrateofpatientswithCD34positivehadnostatisticaldifferencefromthatofpatientswithCD34negative();CRrateinM1waslowerthanthatinM2(),timetoreachCRwaslonger,theincidenceofhyperleukocyticacuteleukemiawashigher(),CRrateinhyperleukocyticacuteleukemiawaslower().ItisconcludedthatthemyeloidantigenCD33,CD13inM1arehighlyexpressed,earlyphaseantigenHLADRinM1isalsohighlyexpressed,butthemyeloidantigenCD11b,CD15,MPO,CD117inM1arelowlyexpressed,TlineageantigenCD4,CD7inM1arehighlyexpressedinthemeantime.ThereisnodefinitecharacteristicmarkerinimmunologytodifferentiateM1fromM2,butasthepositiverateofCD11b,CD15,MPO,CD117inM1aresignificantlylowerthanthatofM2,CD11b,CD15,MPO,CD117canbeusedasreferenceindicatorstodifferentiateM1fromM2.AMLM1,ALLProB,ALLPreBandTALL,whicharedifficulttodifferentiateinmorphologycanbewellseperatedthroughtheanalysisofimmunologicalphenotype.CD117ismainlyexpressedinAML,whichisusefulforthedifferentiationdiagnosisbetweenAMLandALL.TheprognosisofM1isworsethanthatofM2.

Keywordsacutemyeloidleukemia；AMLM1；AMLM2；ALL；immunologiccharacteristics

中国实验血液学杂志JExpHematol2007;15(4)急性髓系白血病M1的免疫学特征和预后分析急性髓系白血病(AML)是一种不成熟髓系细胞恶性增殖、集聚于骨髓及外周血为特点的肿瘤性疾病，疾病表现出较大的异质性。但其诊断依照于FAB形态学标准，有时难以与AMLM2和部分ALL鉴别。为探讨AMLM1的免疫分型特点及其与预后的关系，我们进行了回顾性研究，现报道如下。

材料和方法

研究对象

1997年1月至2006年4月在我院就诊的AMLM1患者47例，其中男性25例，女性22例，平均年龄岁；兼备淋系，髓系表达的AML有15例。同期在我院就诊的AMLM2患者51例，其中男性32例，女性19例，平均年龄岁；兼备淋系，髓系表达的AML有13例。同期ALL患者58例，其中男性37例，女性21例，平均年龄岁；B细胞系列的ALL(BALL)48例，T细胞系列的ALL(TALL)10例。

免疫分型检测

取肝素抗凝的骨髓液3-5ml，经淋巴细胞分离液分离获取单个核细胞，采用直接免疫荧光技术三标记法分析，以CD45/SSC双参数散点图设门，每测定管收集10000个细胞，测定结果采用CellQuest软件进行分析。本研究采用FACSCalibur流式细胞仪(美国BectonDickinson公司生产)，以FITC、PE、PERCP作为荧光剂(均为BectonDickinson公司生产)标记抗体。单克隆抗体的选择包括髓系相关的CD13，CD33，CD14、CD15、CD117、CD11b，T系相关的CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8；B系相关的CD19、CD20、CD22、CyCD79a；系列非相关性CD10、CD34、CD38、TdT、HLADR。结果判断：CD45/SSC设门中白血病细胞群表面抗原阳性率≥20%为阳性，MPO≥10%为阳性。

化疗方案

M1组以DA(柔红霉素、阿糖胞苷)为主要诱导方案(共22例)，其他方案有IA(去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷)，MA(米托蒽醌、阿糖胞苷)，DA+VP16，MEA(米托蒽醌、阿糖胞苷、VP16)，CAG(阿克拉霉素、阿糖胞苷、GCSF)，VP16+阿糖胞苷，中剂量阿糖胞苷。M2组以DA为主要诱导方案(共20例)，治疗方案同M1。ALL组以DVLP(柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)为主要诱导方案，其他方案有DVP，DVCP(DVP方案＋环磷酰胺)，DVLCP(DVCP+L-门冬酰胺酶)。两组均于2个疗程结束后评价骨髓缓解情况。

诊断标准

所有病例均根据临床表现、细胞形态学、免疫组织化学、免疫表型等多项指标综合诊断；部分病例为进行性杂合性白血病(HAL)，其免疫表型的诊断根据白血病免疫学特征欧洲协作组(EGIL)［1］推荐的积分标准进行判断，对于免疫分型诊断为AML又同时存在淋系抗原表达阳性，但又不够急性混合细胞白血病诊断标准的，视为伴淋系抗原表达的AML(Ly+AML)。WBC100×106视为高白细胞白血病。疗效判断依据1987年苏州会议标准［2］。

统计学分析

样本率的比较采用χ2检验。

结果

AMLM1免疫表型见附表

AMLM1中，CD33具有高度灵敏性，在AMLM1中阳性率为100%，其次为CD13和HLADR，分别为%和83%。MPO阳性率为%，CD117为%，CD34为%，CD15为%，CD11b为%。T系抗原中，CD4阳性率最高，为%，其次为CD7，阳性率为%；B系抗原中，CD19阳性率%，CD22阳性率%。

M1免疫表型与M2的比较

M1的情况如前所述，M2中CD33阳性率最高，为%；其次为CD13，阳性率%；MPO阳性率为%，CD15阳性率为%，HLADR阳性率为%，CD11b阳性率为%，CD34阳性率为%，CD38阳性率为%。T系抗原中CD4阳性率为%，CD7阳性率为%；B系抗原中CD19阳性率为%，CD22阳性率为%。M1患者CD11b，CD15，MPO，CD117的阳性率均显着低于M2患者()，CD4和CD7的阳性率显着高于M2患者()。

Ly+AML中的M1与M2的比较

M1中15例伴淋系抗原表达，淋系抗原表达阳性率%,其中14例为T、髓系表达，1例为B、髓系表达。髓系抗原中CD33阳性率为100%，CD13为%，CD15为%，MPO为%，CD11b为%；早期抗原中HLADR阳性率为%，CD34为%，CD117为%；T系抗原中CD7阳性率为%，CD2为%，CD4为20%。Ly+AMLM1和LyAMLM1在治疗前血象及CR率无明显差别()。

M2中13例伴淋系抗原表达，淋系抗原表达阳性率%，其中7例为T、髓系表达，4例为B、髓系表达，2例为髓淋系表达。髓系抗原中CD33阳性率为100%，CD13为%，CD11b为%，MPO为%，CD15为%；早期抗原中HLADR阳性率为%，CD34为%，CD117为%；T系抗原中CD4阳性率最高，为%，CD2为%，CD7为%。

Ly+AML中M1淋系抗原阳性率高于M2，但没有显着性差异()；进一步检测，M1T系抗原阳性率显着高于M2()。髓系抗原中MPO、CD11b、CD117M1的阳性率均显着低于M2()。

Figure1.ImmunophenotypingresultofAMLbythreecolorflowcytometry.R1:blastcells;R2:lymphocytes;R3:mononuclearcells;R4:granulocytes;R5:erythrocytes.

M1和ALLProB免疫表型的比较

M1CD45/SSC散点图如图1。与ALLProB相比较，AMLM1高表达HLADR(83%)，CD117(%)；髓系抗原CD13(%)，CD15(%,)，CD33(100%)，MPO(%)，T系抗原CD4(%),CD7(%)均为显着高表达();ALLProBCD34阳性率100%，B系抗原CD19(100%)，CD20(%)，CD22(%)，CD79a(%)均为显着高表达()。

M1和ALLPreB免疫表型的比较

与ALLPreB相比，AMLM1高表达HLADR(83%)，CD34(%)，CD117(%)；髓系抗原CD13(%)，CD15(%)，CD33(100%)，MPO(%)，T系抗原CD4(%)，CD5(%)均显着高表达()；ALLPreBB系抗原CD19(100%)，CD20(%)，CD22(%)，CD79a(50%)及CD10(%)均显着高表达()。ALLPreBCD45/SSC散点图见图2。

Figure2.ImmunophenotypingresultofALLbythreecolorflowcytometry.R1:blastcells;R2:lymphocytes;R3:mononuclearcells;R4:granulocytes;R5:erythrocytes.

M1和TALL免疫表型的比较

与TALL相比，AMLM1早期抗原HLADR(83%),CD34(%),CD117(%),髓系抗原CD13(%)，CD15(%)，CD33(100%)，MPO(%)均显着高表达()；TALLT系抗原CD2(60%)，CD3(70%)，CD4(70%)，CD5(90%)，CD7(90%)，CD8(60%)及CD10(50%)的表达均显着高于AMLM1()。

M1免疫学表型与预后关系及与M2的比较

M1患者的CR率为%，达CR平均时间为天。CD7+患者CR率为%，CD7-患者为%，两者没有显着性差异()。CD34+患者CR率为%，CD34-为%，两者没有显着性差异()。47例AMLM1患者中，高白细胞计数的患者9例，占%，无1例达CR。

M2患者的CR率为%，达CR平均时间为天。51例AMLM2患者中，高白细胞计数的患者2例，占%，1例获CR。

M1患者的CR率低于M2患者()，达CR平均时间比M2长。高白细胞白血病阳性率高于M2()，M1患者的CR率低于M2患者()。

讨论

在WHO髓系肿瘤分类新方案中，对AML的分类仍沿用FAB标准，即细胞形态学辅以细胞化学染色来确定AML的亚型。AMLM1即急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞≥90%(NEC),早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见［2］。由于FAB分型中，M1和M2是以细胞成熟程度来划分的，单纯形态学分型有一定的局限性，而骨髓中以原始细胞为主使得M1和ALL，特别是免疫学分型中的ALLProB,ALLPreB以及TALL在细胞形态学的鉴别上也存在一定困难，这就需要通过免疫学表型来加以鉴别。

细胞免疫分型是诊断血液恶性肿瘤不可缺少的重要指标之一。应用白细胞表面抗原高度特异的单克隆抗体、测定白细胞膜表面标记和免疫球蛋白重组以及T细胞受体基因技术,可精确测试白血病细胞源性、分化阶段及克隆特征,有助于临床分型、预后判断和指导治疗。流式细胞术由于能快速、多参数、客观地定性或定量测定单个细胞膜上的多种抗原表达或同时测定膜、浆与核的抗原,已逐渐成为白血病和淋巴瘤免疫分型的主要工具。CD45表达于所有的白细胞膜,其表达强度与细胞种类有关：成熟粒细胞单核细胞淋巴细胞原始/幼稚细胞,红细胞和浆细胞不表达CD45。SSC与细胞大小成正相关,以CD45/SSC双参数散点图设门方法将骨髓细胞分成淋巴细胞、单核细胞、成熟粒细胞、幼稚细胞和有核红细胞群,这样可排除正常细胞对免疫分型的干扰,提高白血病免疫分型的特异性和敏感性。本研究以CD45/SSC双参数散点图设门,即使在幼稚细胞比例较低或用外周血进行检测的情况下,仍可清楚地区别白血病细胞和正常细胞,结果准确可靠。

M1的髓系抗原CD33、CD13均高表达，早期抗原HLADR也高表达，但髓系抗原CD11b、CD15、MPO、CD117表达均明显低于M2，T系抗原CD4、CD7高表达。在M1中CD33具有高度灵敏性，阳性率为100%，高于姚志娟等［3］文献报道，但特异性较差，与M2没有显着性差异。HLADR阳性率为83%，高于M2，CD13阳性率为%，低于M2，但都没有显着性差异。髓系抗原CD11b、CD15、MPO在M1的阳性率均显着低于M2，这些都表明M1细胞成熟程度低于M2。

M1的CD117阳性率为%，M2为%，均显着高于ALLProB，ALLPreB和TALL，我们和其他学者都认为CD117主要表达于AML，对AML和ALL的鉴别诊断有帮助［4］。对CD117在髓系的表达各家有不同的看法，Bene等［5］认为，CD117在AML各亚型之间表达无明显差别；DiNoto等［6］认为，CD117的表达主要集中于分化比较早期髓细胞系或亚型(M1、M2)；M2阳性率高于M1［7］。本研究中M1、M2的CD117阳性率均较高，并且M2阳性率显着高于M1。但ALL的CD117阳性率为%,高于文献报道［5］，这可能与①髓系抗原阳性表达的判断标准不一致；②病例数多少不一，统计学结果有偏差；③所用仪器设备和单抗的种类及其灵敏度的不同有关。

M1中CD7的阳性率为%，显着高于M2，和Drexler等［8］报道M1的CD7阳性率高于M2一致。文献报道CD7+对CR率的影响不一［9，10］，本研究中M1CD7+患者CR率为%，CD7-患者为%，两者没有显着性差异;CD34+患者CR率为%，CD34-患者为%，两者也没有显着性差异。所以我们认为，CD7，CD34对M1的CR率没有影响。

M1中T系抗原阳性率为%，高于M2，亦高于Anne等的报道［11］。Ly+AMLM1中T系抗原表达率为%，高于Ly+AMLM2。Ly+AMLM1和Ly-AMLM1在治疗前血象及CR率无明显差别。

M1与ALLProB相比，高表达HLADR，髓系抗原CD13、CD15、CD33、CD117、MPO，T系抗原CD4、CD7均显着高表达；ALLProB的CD34阳性率100%，B系抗原CD19、CD20、CD22、CD79a均显着高表达。与ALLPreB相比，M1高表达HLADR，CD34；髓系抗原CD13、CD15、CD33、CD117、MPO，T系抗原CD4、CD5均显着高表达；ALLPreBB系抗原CD19、CD20、CD22、CD79a均显着高表达。与TALL相比，AMLM1早期抗原HLADR、CD34，髓系抗原CD13、CD15、CD33、CD117、MPO均显着高表达；TALL的T系抗原CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10的表达均显着高于M1。

从上述可以看出，M1和M2免疫学上没有一个很明确的，特征性的标志可用来鉴别，M1髓系抗原CD11b、CD15、MPO、CD117的阳性率均显着低于M2，这和其分化成熟程度低于M2一致，可作为鉴别M1与M2时的参照指标之一。而形态学上不易分辨的AMLM1和ALLProB、ALLPreB、TALL可以通过细胞的免疫学特征达到很好的鉴别。

AMLM1的CR率低于AMLM2;达CR平均时间比AMLM2长，高白细胞计数M110例，其CR率低于M2()。综上所述，我们认为M1预后要比M2差。

【参考文献】

1BeneMC,CastoldiG,KnappW,etal.Proposalsfortheimmunologicalclassificationofacuteleukemia.EuropeanGroupfortheImmunologicalCharacterizationofLeukemias(EGIL).Leukemia,1995；9:1783-1786

2张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京:科学技术出版社,1998：184-214

3姚志娟，廖丽，党永辉等.180例急性白血病流式细胞术免疫分型的特点分析.中国实验血液学杂志,2004；12:83-85

4BradstockK,MatthewsJ,BensonE,etal.Prognosticvalueofimmunophenotypinginacutemyeloidleukemia.