医院感染管理工作计划及考核细则

医院感染管理工作计划及考核细则一、工作计划

(一）、加强医院感染管理制度的完善（二）、持续开展各项医院感染监测工作（三）、加强医院感染管理制度落实的督导工作（四）、加强抗菌药物的合理使用管理，预防和控制多重耐药菌的发生（五）、加强医务人员手卫生依从性的管理，减少医院感染发病率（六）、加强医疗废物的管理工作（七）、医院感染知识的培训和测试（一）加强医院感染管理制度的完善

1、完善医院感染各类规章制度（管理制度、消毒隔离制度、安全注射制度、手卫生制度等）2、完善医院感染各类应急预案（医院感染暴发应急预案、职业暴露应急预案、医疗废物流失、扩散等预案）3、完善各科在医院感染管理工作中履行的职责（临床科室、检验科、医务科、护理部、药械科等职责)

（二）、持续开展各项医院感染监测工作

1、紫外线灯管强度的监测。对全院各科室紫外线灯管做好强度的监测和效果评价（每半年一次)2、督促供应室按要求做好各类监测工作，包括化学检测、工艺监测和生物监测工作。3、环境卫生学监测。每季一次重点部门手术室、产房的空气、医护人员的手卫生监测。4、做好医院感染病例的监测。医院感染发病率和医院感染漏报率调查监测工作。5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品三证（生产企业许可证、经营企业许可证、产品注册证）进行审核查验。6、对医务人员职业暴露进行了监测，并做好登记。（三）、加强医院感染管理制度落实的督导工作

1、定期到临床各科室，特别是手术室、供应室、产房、人流室等重点部门进行医院感染管理相关工作的督查、指导（如无菌操作、消毒隔离、职业防护等）。2、制定和不断完善临床科室医院感染质量控制考核细则，并按照考核细则表对临床各科进行检查、考核，及时将存在问题反馈给相关科室及分管领导，督促整改到位，有检查记录和改正措施。

（四）、加强抗菌药物的合理使用管理，预防和控制多重耐药菌的发生

每月到科室抽查病历，查看抗菌药物使用情况，协助药械科、医务科做好抗菌药物使用管理。（五）、加强医务人员手卫生依从性的管理，减少医院感染发病率1、手卫生是控制医院感染最重要、最简便、最经济的措施之一，严格实施正确的洗手规则可减少30%的医院感染。2、根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施（洗手流程、干手设备等），提高医务人员手卫生意识和依从率。3、定期到临床各科室开展手卫生依从率和六步洗手法正确率的调查统计工作；年内全院医务人员手卫生知晓率、六步洗手法正确率达90%以上，依从率不断提高。

（六）、加强医疗废物的管理工作

1、对各科室医疗废物的分类收集、运送规范要求、交接、安全防护等进行指导、培训工作，对医疗废物交接工作做好登记并要求保存资料3年以上。2、每月下科室查看胎盘处理登记情况，并核对医疗废物转运单，防止胎盘流失，去向不明。（七）、医院感染知识的培训和测试1、医院感染知识自身的学习培训，加强医院感染知识的学习和积极参加省市级培训，努力提高自己的知识水平，做好医院感染管理工作。2、对全院医务人员进行医院感染知识的培训和训后测试，每年至少一次。采取分层次分阶段讲座和下发培训资料的方式进行，培训内容主要有医院感染的定义和诊断标准、医院感染暴发报告、医务人员的手卫生知识、职业暴露与防护、医疗废物的管理，同时督查各科室采取自主培训方式进行院感方面知识的学习培训（每季一次学习），培训结束后进行现场测试，以巩固培训所学知识。（七）、医院感染知识的培训和测试3、对新上岗人员的培训和测试。与医务科、护理部一起对新上岗人员进行岗前院感知识培训，内容主要是手卫生规范、医疗废物的处理、职业暴露与防护。4、对保洁人员、保安院感知识的培训。内容包括消毒液的配置方法、个人防护措施、职业暴露的处理、医疗废物的处理、交接等知识，每季一次，并采取提问的方式进行考核检查，了解对培训知识的掌握。二、医院感染管理考核细则1、本考核细则按照医院所设四个部进行分类制作，总分100分的标准。2、孕产部、妇女部、儿童部，考核大指标相似，主要区别在于部门所含的区域不同，内容有些区别，如孕产部设有治疗室、预防接种室、产房等区域，而妇女部主要是抽血室、诊疗室等区域，儿童部是注射室、沐浴室等区域。但围绕的考核指标一样，主要是围绕组织制度、环境管理、消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物等内容进行考核。3、医疗保障部，主要是根据科室不同制作的，如手术室、供应室、检验科、药械科、B超影像科等科室设独立的考核表，总分各100分。4、本考核细则表将定期修改完善，由易到难，会根据新的要求和规范及时修改，每季会更新内容，但万变不离其中，围绕的综合指标不会变。二、医院感染管理考核细则（临床科室）（一）、以孕产部（儿童部、妇女部类似）为例1、组织制度建设（8分）2、环境卫生管理（10分）3、无菌技术管理(32分）4、抗菌药物使用管理（10分）5、感染病例管理（5分）6、医疗废物管理（15分）7、手卫生管理（10分）8、院感知识的掌握情况，采取随机提问方式（10分）孕产部考核表一、制度建设（8分）1.成立科室医院感染管理小组，设有质控医生和质控护士，并制定医院感染管理小组职责。2.科室有医院感染管理相关制度和标准操作规程（消毒管理、无菌操作规范、安全注射、职业防护制度），并严格执行。3.科室每月组织一次院感知识培训，可利用晨会时间进行。4.每月对本科室院感质量进行自查，有自查记录及改正措施。二、环境卫生管理（10分）1、检查室、治疗室、注射室、预防接种室、换药室、产房等各区工作环境清洁、干净无尘，台面、地面无污迹。2、各区域地面、物体表面每天湿式清扫，每周应进行一次大扫除；拖把、抹布分室分区使用并贴用标示。3、治疗室、注射室、换药室、预防接种室、产房，定时通风，每日紫外线消毒1-2次，每周用75%的酒精清洁紫外线灯管，强度每半年监测一次，并有记录，消毒前用75%酒精擦拭，无灰尘。4、病人被服、床单、枕套每周更换1-2次，病床湿式清扫，病人出院应对床单进行终末消毒处理。孕产部考核表三、无菌技术管理(32分)1.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期物品。无菌存放架清洁无灰尘，距地面高度20-25cm,离墙5-10cm，距天花板50cm。2.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间；药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间、签名。3.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，并签名，瓶盖严密，有效期不超过7天。4.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。5.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。6.治疗车配速干手消毒剂，上层为清洁区，下层为污染区。执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。7.止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶、雾化器等一人一用一消毒，并干燥洁净保存；氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化灭菌用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。8.冰箱每周定期除霜和清洁，每日监测并记录，无过期、污染物品，不得存放个人物品。孕产部考核表四、抗菌药物使用管理（10分）1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征。2.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物，已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。五、感染病例管理（5分）1.建立医院感染病例登记，专人负责。2.散发医院感染病例填卡24h内报院感科，暴发病例及时报告。六、医疗废物管理（15分）1.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。2.医疗废物达到容器的3/4时，使用有效的封口方式、标识贴（内容包括科室、日期、类别、重量、签名）。3.严禁存积出售医疗废物，按时交接、转运，登记本记录规范，无漏项、代签字等，并保留记录3年。4.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装。5、胎盘按病理性废物处理，必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，做好交接、登记工作。孕产部考核表七、手卫生管理（10分）1.科室洗、干、消手设施配备齐全。应使用洗手液或干燥肥皂，流动水洗手，洗手处应张贴洗手流程图。2.科室工作人员手卫生知识知晓率为100%，手卫生正确率为95%，手卫生依从率不断提高，年内手卫生依从率达60%以上。八、院感相关知识提问（10分），提问内容定期更换。1.医院感染的定义及医院感染爆发报告程序2标准防护的措施3.什么是职业暴露及职业暴露的应急处理

说明孕产部、儿童部、妇女部检查内容大致相似，具体各类表格不一一讲解了。（二）、医疗保障部考核表

（手术室、供应室）一、组织制度建设（15分）手术室院感质量管理二、手术室综合质量管理（40分）供应室院感质量管理二、供应室综合质量管理（40分）供应室院感质量管理二、综合质量管理（40分）供应室手术室、供应室考核表三、消毒效果检测管理（10分）1、手术室：手术室空气、医护人员手卫生监测合格。2、供应室化学监测、工艺监测、生物监测合格。手术室、供应室考核表

手术室、供应室考核表五、手卫生管理（10分）：1.科室安装非接触式水龙头，洗手设施配备齐全。配有洗手液（肥皂，必须保持干燥）、快速手消剂，干手纸巾，洗手处应张贴洗手流程图。2、科室工作人员手卫生知识知晓率为100%，六步洗手正确率为100%，依从率不断提高，依从率达60%以上。六、院感相关知识提问（10分）1、职业暴露与安全防护原则、应急处理。2、相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程（三）、医疗保障部——检验科

检验科考核表一、组织制度：1、科室设有质控员，专人负责本科室医院感染管理工作；2、科室有院感相关制度；3、每季度组织本科室人员学习院感相关知识（手卫生消毒隔离、标准防护等）。二、质量管理：1、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理；2、每日空气进行紫外线消毒1-2次，并每周进行擦拭灯管，有记录；3、冰箱保存清洁，定时除霜，冰箱内不准存放个人物品；4、严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前后洗手或手消毒，并使用合格的一次性检验用品；5、掌握高压消毒锅的操作方法；6、检验后的废弃标本处置前应妥善保管，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理，检验后的废弃标本处置前应妥善保管，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理。（三）、医疗保障部——检验科

检验科考核表三、医疗废物的管理：1、医疗废物按照管理要求执行，分类放置，标识清楚；2、垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用，医疗废物达到容器的3/4时，使用有效的封口方式、标识贴（内容包括科室、日期、类别、重量、签名）；3、按时交接，并做好登记，保留记录3年；4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装。四、手卫生管理：1、安装非接触式水龙头，洗手设施齐全，配有洗手液（肥皂），快速手消，干手纸巾；2科室手卫生知晓率为100%，六步洗手法正确率100%，手卫生依从率不断提高，年内达60%五、院感知识的掌握情况，采取随机提问方式：消毒隔离及防护知识、职业暴露的处理、消毒液浓度及配制方法。（四）、医疗保障部(药械科、