2023年临床“三基”-医学临床三基(外科)考试历年高频难、易错点题库精华版答案

2023年临床“三基”-医学临床三基(外科)考试历年高频难、易错点题库精华版答案（图片大小可自由调整）第1卷一.综合考核题库(共18题)1.在真菌直接涂片时，使用10%的氢氧化钾溶液有何意义？2.手术区消毒3.常用持续牵引有哪些？4.痈切开引流的适应证有哪些？5.常规机械通气中呼吸机的使用6.试阐述烧伤清创术的目的。7.简述永久性心脏起搏器植入术后的常见并发症。8.斑贴试验的注意事项有哪些？9.洗胃术10.腹腔灌洗术的穿刺点有哪些？11.与女性患者相比，男性患者行膀胱尿道镜检查有哪些注意事项？12.局部封闭的注意事项是什么？14.吸痰术15.简述烧伤暴露疗法的方法。16.穿脱隔离衣17.肝穿刺活体组织检查术18.胃插管术及胃肠减压术第1卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:答：氢氧化钾可消化蛋白质残余并使角化组织透明。2.正确答案:（一）准备工作1．手术区皮肤常规备皮，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。2．准备好皮肤消毒常用药品：2.5%～3%碘酊、70%乙醇、0.5%碘尔康、1：1000苯扎溴铵、0.75%吡咯烷酮碘。（二）操作方法1．碘酊、乙醇消毒法：用2.5%～3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%乙醇涂擦2遍，将碘酊擦净。2．另一种消毒方法是用0.5%碘尔康或1:1000苯扎溴铵溶液涂擦2遍。3．对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。4．供皮区可用70%乙醇涂擦2～3次。（三）注意事项1．涂擦药液时，应由手术区中心部位向四周涂擦。感染伤口或肛门区，则应自手术区外周涂向手术区中心。2．已经接触污染部位的药液纱布，不应再擦清洁处。3．手术区消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，如有手术延长切口的可能，则应事先扩大消毒范围。（四）质量要求1．涂擦消毒药液范围选择正确。2．涂擦消毒药液时不能留有空白处。3．按要求由手术区中心向外周或由外周向手术区中心涂擦消毒药液，顺序不能颠倒。4．持消毒镊方法正确。3.正确答案:答：常用持续牵引有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等。4.正确答案:答：痈的病变范围较大，引流不畅，经各种非手术疗法不能控制时，应在全身应用抗生素的同时，作切开引流(面、唇痈除外)。5.正确答案:（一）适应证1．严重通气不足各种原因（脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤，神经肌肉疾患：颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等）引起的急、慢性呼吸衰竭。2．严重换气功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染。3．严重的呼吸功能消耗药物治疗无效的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等。4．生理学指标的显著改变也常作为常规机械通气的适应证但包括以上适应证在内，均不是机械套用，应该根据临床情况灵活掌握供参考（表17-1）。（二）禁忌证1．未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液。2．巨大的肺大疱或肺囊肿。3．活动性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表现者除外）。4．低血压（未经治疗之前）。5．食管-气管瘘等。当必须维持呼吸以拯救生命时，禁忌证应是相对的。（三）准备工作1．检查呼吸机管道间的衔接是否严密，各附件是否齐全，接头是否紧密，送气或呼气管道是否通畅。2．检查氧气压力是否达标（氧气压力大于10kg/cm[~2.gif]），有无漏气，湿化瓶是否清洁，是否在湿化瓶中按量加入无菌蒸馏水（占总容积的1/3～2/3），加温湿化器工作是否正常。3．检查电源及地线是否正常连接，开关打开后是否正常通电。（四）操作方法1．将减压表与医用氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接，将减压表调到需要的压力刻度，通常为0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系统，可将呼吸机的氧气输入管直接插入，则无需调整压力。2．连接好呼吸机的吸气及呼气管道回路、湿化瓶、“Y“形管及模拟肺。3．接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及加温湿化器开关。4．选择通气模式：根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、间歇强制指令通气+压力支持通气，确定是否加用呼气末正压等。(1)控制通气：适用于重症呼吸衰竭的抢救。通气中，病人的呼吸频率、通气量、气道压力将完全由呼吸机自行控制。(2)辅助通气：适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足。(3)呼气末正压通气：适用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。呼吸机在吸气时将气体压入肺泡腔，至呼气终末时仍保持气道及肺泡腔的压力不低于预定正压水平。当今呼吸机的模式已非传统意义上的控制与辅助了，而是始终从患者的需求出发，将控制通气与辅助通气尽可能完美地结合起来。因此，模式的选择也不可机械套用。5．呼吸机参数的调节(1)通气量：潮气量(TidalVolume，TV)一般6～15ml/kg。(2)每分钟通气量(MinuteVentilation，MV)：6～10L／min或3.5～4.5(min·m[~2.gif])。(3)通气频率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，则按需调节SIMV次数。(4)吸／呼比(InspirationtimeorExpirationtimeratio，I／E)正常1：(1.5～2)；限制性通气功能障碍1：1.5；阻塞性通气功能障碍1:2；吸气末暂停顿时间(PASUETIME)最长不超过呼吸周期的20%。(5)最大吸气压力(MaximalInspiratoryPressure，MIP)：正常或肺病变轻者：15～20cmHO；肺病变中度者：20～25cmHO；肺病变重度者：25～30cmHO;肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS:40～50cmHO。(6)呼气末正压(PositiveEnd-Expiratorypressure，PEEP):3～8cmHO，通常小于20cmHO。(7)吸入气氧浓度(FractionalconcentrationofOininspiredgas，FiO)：慢性阻塞性肺部疾患：30%～35%（低浓度氧）；缺氧而二氧化碳潴留：40%～60%（中浓度氧）；一氧化碳中毒、心源性休克：>60%（高浓度氧）。或根据通气后血气分析进行调整，应尽量满足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原则上，应尽可能降低吸入气氧浓度，但不低于30%。(8)吸气流速及波形选择：吸气峰流速为40～80L/min，通常≥60L／min;波形有方形、减速、加速、正弦波等，正弦波形最为常用。(9)触发灵敏度：一般预调一2cmHO，使用PEEP时，为PEEP下2cmHO。流量触发时，设为5L／min。(10)吸入气的温湿度：有效耗水量一湿／雾化器内的耗水量一沉积于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h:气管内滴液量1.5～2．0ml／15min。湿化器温度：32～34℃。(11)窒息通气频率：16～20／min。6．报警限的设置：包括工作压力、每分钟通气量、氧浓度等。(1)每分钟通气量报警限：分别设置在设定每分通气量或平均每分通气量的20%～30%。(2)气道压力报警上限：为高于患者实际气道峰值压力10～15cmHzO，通常最高限不高于40cmHO。(3)吸入气氧浓度上下限：为预置浓度10%～20%。(4)窒息报警(Apnea)：通常设为15～20s。如呼吸机15s未感应到呼吸动作时，除声光报警外，还将按窒息通气频率强制通气，这是一种对患者的保护设置。7．呼吸与患者气道连接的方式的选择：包括密封口罩、气管插管、气管套管3种方式。①面罩适用于神志清楚合作者短期或间断应用，一般为1～2h;②气管插管适用于半昏迷、昏迷的病人；③气管切开适用于长期做机械通气的病人。8．最后将“Y“形管与人工气道紧密连接，呼吸机的机械通气即开始，并立即听诊双肺呼吸音是否对称，呼吸音强弱是否适当，且密切观察生命体征的变化。9．停机顺序：关闭呼吸机→关闭压缩机→关闭氧气源→关闭并拔除电源插头。（五）注意事项1．严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处理情况等。2．加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物时要及时吸出。3．检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数，及时发现并纠正呼吸机的故障。（六）质量要求1．能够连接呼吸机的各个部件。2．注意保持气道通畅，并注意呼吸机与气道连接的密闭性。3．能够根据患者病情需要选择恰当的呼吸机参数及通气模式。4．能够根据病情需要选择建立人工气道的方式，并正确连接。6.正确答案:答：烧伤清创术的目的是去除异物，清洁创面防止感染，减轻疼痛，减少创面渗出物与水肿，为预防并发症和促进创面愈合打好基础。7.正确答案:答：起搏器植入术后常见并发症包括：囊袋内积血及血肿、起搏器囊袋破溃及感染、起搏器电极导线移位和起搏器综合征。9.正确答案:（一）目的1．解毒。2．减轻胃黏膜水肿，解除梗阻。3．为某些手术做准备。（二）用品（三）操作方法1．插胃管(1)插胃管方法同上（胃插管术）。(2)证实在胃内后，即可洗胃。2．洗胃法(1)漏斗洗胃法：①将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。当漏斗内尚有少量溶液时，迅速将漏斗倒转并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃内液体，使其流入污水桶。如引流不畅时，可挤压橡皮球加压吸引。③胃内溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反复灌洗，直至流出液与灌洗液相同为止。(2)注洗器或注射器洗胃法：①用注洗器或注射器接洗胃管吸尽胃内容物后，注入洗胃液200ml左右；②再抽出弃去，反复冲洗，直至洗净为止。(3)自动洗胃机洗胃法：①将配好的洗胃液置清洁溶液桶（瓶）内，将洗胃机上的药液管一端放入溶液桶内以下。出水管的一端放入污水桶内，胃管的一端和患者洗胃管相连。调节药量流速。②接通电源后，按“手吸“键，吸出胃内容物，再按“自动“键，机器开始对胃进行自动冲洗，待冲洗干净后，按“停机“键。③洗毕，反折胃管迅速拔出。帮助病人漱口，洗脸，整理用物。（四）注意事项1．吞入腐蚀性毒物，新近上消化道出血，食管或贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤患者，均禁忌洗胃。2．当中毒物性质不明时，应抽出胃内容物送验，洗胃液可用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。3．每次灌入量不能过多，以300～500ml为限，以避免不良反应出现。4．洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象，应立即停止洗胃；洗胃过程中随时观察患者呼吸、血压、脉搏的变化，并做好详细的记录。（五）质量要求1．患者体位正确。2．插胃管时操作熟练、正确。4．熟悉注意事项。10.正确答案:答：(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合。(2)左下腹部穿刺点在脐与左髂前上棘连线的中1／3与外1／3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。(3)侧卧位穿刺点在脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。11.正确答案:答：男性患者行膀胱尿道镜检查需注意：检查前向尿道内注入2%利多卡因注射液局部麻醉尿道黏膜；置入镜鞘时，应提起阴茎消除尿道耻骨前生理弯曲，置入镜鞘滑行至尿道球部受阻后，将阴茎向下压向水平，通过耻骨后弯曲后，使镜鞘滑入前列腺尿道进入膀胱；完成膀胱腔内检查后，还应观察前列腺是否存在增生等病变。12.正确答案:答：局部封闭一定要了解其禁忌证和可能出现的不良反应，以便能够很好地保证患者的安全和准确地处置可能发生的意外情况。局部封闭的禁忌证为：对普鲁卡因过敏(每个疗程前应做普鲁卡因皮试)、严重的肝脏疾病、重症肌无力、慢性肺炎、甲状腺中毒症、心内膜炎、心肌炎、肺气肿和正在应用洋地黄、抗胆碱酯酶药(如新斯的明)和磺胺类药物时。其不良反应有头晕、寒战、面部潮红、皮疹、恶心、哮喘，甚至发生过敏性休克。13.正确答案:答：局部封闭有四种方式，即四肢环状封闭、皮损周围封闭、股部封闭和胸交感神经封闭。14.正确答案:（一）准备工作1．用物电动吸引器、多头电插板、治疗盘内放有盖罐2只（1只盛无菌生理盐水，一只盛12～14号消毒吸痰管数根）、无菌纱布、止血钳；无菌持物镊置于盛有消毒液瓶内、弯盘、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备压舌板、开口器。2．检查接电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好，吸引导管是否通畅。（二）操作方法1．备齐用物，携至病人床边，向病人解释。2．将病人的头转向操作者一侧，并略向后仰，昏迷病人可用压舌板或张口器帮助张口，一手将导管末端折叠，以免负压吸附黏膜，一手用无菌止血钳持吸痰管由口腔颊部插至咽部，在患者吸气时将吸痰管插入气管，插入一定深度时，放松导管末端折叠处进行吸痰。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入吸痰。气管切开或气管插管者，可直接插入。3．吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提（插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管），并左右旋转，如此反复以吸净痰液。4.1次吸痰持续时间不应超过15s，注意观察病人面色及呼吸情况，吸痰管取出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以免阻塞。5．吸痰毕，关上开关，将吸痰管丢弃或重新消毒，并将吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡。6．用纱布擦净病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。（三）注意事项1．使用前检查吸引器效能是否良好。2．贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免损坏机器。3．吸痰管每次用1根，不可重复使用，以免感染。4．治疗盘内吸痰用物每日更换1次。（四）质量要求1．吸引器装置及使用正确，患者卧位正确。2．吸痰彻底、有效，操作熟练。3．熟悉吸痰术的注意点。4．吸痰无菌观念强，每次吸痰时间不超过15s。15.正确答案:答：在治疗过程中将创面裸露，不用敷料覆盖或包扎，靠渗液或坏死组织干燥形成的痂皮暂时覆盖创面。16.正确答案:（一）准备工作1．备齐操作用物。2．操作者衣帽整齐，戴口罩，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）并行清洁洗手。（二）操作方法1．穿隔离衣(1)手持衣领取下隔离衣（衣领及隔离衣内面为清洁面），清洁面向自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。(3)两手持衣领，由领中央顺着边缘至领后将领扣扣好，再扣肩扣、袖扣。(4)解开腰带活结，将隔离衣一边（约腰下5cm处）渐向前拉，见到边缘则捏住，同法捏住另一侧边缘（注意手不触及衣内面），双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结，注意勿使折叠处松散。2．脱隔离衣(1)解开腰带，在前面打一活结。(2)解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入袖内，然后消毒双手（在20%碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中冲洗3次）。(3)解开领扣，一手伸入另一侧衣袖内，拉下衣袖过手（遮住手），再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面将袖拉下，两手转换渐从袖管中退出。(4)一手持衣领，整理隔离衣，挂在衣钩上（在半污染区，清洁面向外；若挂在污染区，则污染面向外）。不再穿的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投入污物袋中。（三）注意事项1．隔离衣长短要合适，须全部遮盖工作服，有破洞不可使用。2．已使用过的隔离衣，其正面为污染面，衣里及衣领为清洁面，穿脱时不得互相接触，以保持清洁面不受污染。3．穿隔离衣后不得进入清洁区。（四）质量要求1．取、开、穿隔离衣方法正确。2．操作顺序、方法正确、流畅，无污染。3．洗手正确，刷手时隔离衣未被溅湿。4．脱隔离衣方法正确，处置得当。17.正确答案:（一）适应证①原因不明的肝脾大或肝功能异常；②原因不明的黄疸且已排除肝外胆道梗阻者；③慢性肝炎随访病情或判断疗效；④疑有弥漫性肝病或全身系统疾病或肝外疾病累及肝。（二）禁忌证①重度黄疸，大量腹水或有凝血功能障碍者；②充血性肝大；③一般情况较差，或右侧胸腔及膈下有急性炎症。（三）用品Menghini穿刺针，针上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%福尔马林液约5ml，或根据特种检查要求另备固定液。（四）方法1．术前测定出血、凝血时间、凝血酶原时间。有异常者应肌注维生素K4mg/d，共3d，或至上述指标接近正常时方可进行穿刺。2．通过超声检查，确定穿刺点、穿刺方向和深度，一般选在腋前线或腋中线第8～9肋间，术前需禁食6h以上。3．患者取仰卧位或稍向左卧，穿刺点局部常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行浸润麻醉至肝包膜。将穿刺点皮肤切开，然后将穿刺针沿麻醉方向推进至肝包膜，将注射器抽成负压，嘱患者呼气后屏气，迅速将针刺入肝内并迅速拔出，进针深度一般为2～2.5cm。将标本放入固定液后送检。4．穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，患者绝对卧床24h。（五）注意事项1．术前须备血。2．必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿刺针进入肝后绝对不得搅动。3．穿刺后初24h内，每30min测脉搏、血压1次，如无变化，改为每小时1次，共6次。如有出血征象，应考虑输血，必要时请外科会诊。（六）质量要求1．熟悉适应证。2．穿刺前定位正确。4．活检操作方法正确。5．熟悉注意事项。18.正确答案:（一）准备工作1．治疗盘内置鼻饲包（治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30～50ml注射器、纱布、治疗巾）、液状石蜡、棉签、胶布、夹子或橡皮圈、安全别针、弯盘、听诊器、适量开水。2．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。（二）操作方法1．备齐用物携至病床边，查对并向病人解释。2．视病情协助病人取坐位、半卧位或平卧位，昏迷病人取左侧卧位（有活动义齿者应取下），将治疗巾铺于颌下，清洁鼻腔，并检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。3．用液状石蜡纱布润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入到咽喉部时(14～16cm)，清醒病人嘱其做吞咽动作，昏迷病人，将头略前倾，同时将胃管送下，插入长度为45～55cm(相当于患者前额发际到剑突的长度)。4．在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。5．插入至所定长度后，检查胃管是否在胃内，用注射器抽取胃内容物，抽出胃液，即证明管在胃中，如无胃液可用以下方法检查：①将听诊器放剑突下，用注射器向胃内注入10ml空气，如能听到气过水声，表示管在胃中；②将胃管开口端置于水中，若有气泡溢出，则表示误入气管，应立即拔出。证实在胃内后，然后夹紧胃管开口端，用胶布固定胃管于鼻梁部。6．松开胃管开口端，注入少量温开水，将胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧，用别针固定于患者枕旁或衣服上。7．整理床单位，清理用物。8．拔管法：①置弯盘于患者颌下，胃管末端用夹子夹紧，放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布；②用纱布包裹近鼻孔处的胃管，在病人呼气时，快速拔出胃管，将胃管盘起放在弯盘中；③清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者取舒适卧位。（三）注意事项1．插胃管动作轻柔，特别是在通过食管3个狭窄处时（环状软骨水平、平气管分叉处、食管通过膈肌处）以免损伤食管黏膜。2．每次鼻饲前应确定胃管确实在胃内及无胃液贮留时，方可注入食物。4．每次给食、给药后应注入温开水冲洗胃管。5．长期鼻饲者，应每天进行口腔护理，每周更换胃管1次（晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入）。（四）质量要求1．插胃管时操作熟练、正确。2．拔管时操作正确。3．熟悉留置胃管的目的及适应证。4．插管时患者的体位正确。第2卷一.综合考核题库(共18题)1.简述胸腔闭式引流的操作步骤。2.简述腹腔灌洗术的阳性判别标准。3.实施输尿管镜手术的适应证有哪些？4.湿敷有几种方法？各有什么不同？5.对于病态窦房结综合征的病人，何时应安装永久性心脏起搏器？6.最简单诊断真菌感染的方法是什么？此方法可以确定菌种吗？7.皮肤划痕试验阳性三联反应的可能机制是什么？8.动脉切开术9.简述烧伤暴露疗法的缺点。10.病历首页的书写11.简述烧伤包扎更换辅料的指征。12.试阐述经框穿刺注意要点，13.腰椎穿刺术14.腹膜腔穿刺术15.浅Ⅱ度烧伤创面包扎后，多少天更换敷料？深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤呢？16.伤口换药术17.简述烧伤包扎术的注意事项。18.试阐述脑室外引流术的禁忌证。第2卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:答：(1)体位：坐位或半卧位．上肢抬高抱头。(2)确定引流部位：气胸引流通常在前胸壁锁骨中线第2肋间附近；液胸一般在腋中线与腋后线之间第6或第7肋间。(3)麻醉：消毒铺巾，在预定引流部位以2%利多卡因局部浸润麻醉。(4)准备引流管：用丝线作好引流管插入长度的标记，以插入胸膜腔内5cm左右为宜，引流管剪1～2个侧孔。引流管末端用血管钳夹住。(5)引流：切开皮肤，以血管钳在肋骨上缘伸入切口，钝性分离皮下筋膜层、肌层及肋间肌，最后用钳尖刺入胸膜腔，撑开血管钳，扩大创口。再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端，经切口插进胸腔，使侧孔全部进入胸腔2～3cm。将引流管连接水封瓶，松开末端血管钳，观察引流通畅情况并调整好引流管在胸腔内的长度。(6)固定：再次消毒切口，缝合固定引流管，一般固定两针。再多缝一针作为拔管预留线并缠绕在引流管根部，无菌敷料包扎，引流管与水封瓶的各个接口胶布固定。2.正确答案:答：(1)灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。(2)显微镜检下红细胞计数超过100×10／L或白细胞计数超过0.5×10／L。(3)淀粉酶超过100Somogyi单位。(4)灌洗液中发现细菌者。3.正确答案:答：实施输尿管镜手术的适应证包括：上尿路结石取出、输尿管狭窄扩张或切开等腔道内治疗；上尿路肿瘤因各种原因限制需要施行腔内手术者；上尿路异物取出等。4.正确答案:答：湿敷分为连续性冷湿敷和间断性冷湿敷。前者为连续24小时不问断湿敷，每天仅换纱布敷料一次；后者则每次15～30分钟，每天数次，连续1～3天，直至控制渗出。5.正确答案:答：病态窦房结综合征包括窦性心动过缓(窦缓)、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征。安装永久性心脏起搏器的适应证包括：(1)安静情况下，窦缓、窦性停搏或窦房传导阻滞所致心动过缓引起昏厥、头晕、疲乏无力；(2)平时无症状，但在运动状态下因心率不能相应增加而引起症状，即由于窦房结功能不全，限制了患者的活动；(3)平时窦缓无症状，但患者有恶性室性心律失常，或严重冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心绞痛，必须使用抗心律失常药物和口受体阻滞剂，而应用这些药物导致了症状性心动过缓。6.正确答案:答：最简单最有用的诊断方法为不染色直接涂片。可用于检查有无菌丝或孢子，但不能确定菌种。7.正确答案:答：皮肤划痕试验阳性的可能机制：(1)划后3～15秒，在划过处出现红色线条，可能由于真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致；(2)15～45秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起小动脉扩张所致；(3)划过1～3分钟后，划过处出现条状风团，可能是真皮释放的组胺、激肽等物质引起水肿所致。8.正确答案:（一）适应证1．重度休克须行动脉输血者。2．施行特殊检查如心血管检查、造影术、体外循环等。3．需要直接监测动脉压者。（二）禁忌证动脉周围皮肤有炎症。动脉血管栓塞或有出血倾向者。（三）用品无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。（四）方法以桡动脉为例：1．患者仰卧，术侧上肢外展外旋，局部消毒、铺巾和麻醉。2．于腕部沿桡动脉径路做长2～3cm直切口或横切口。用小弯止血钳分离出桡动脉。3．若行动脉输血，可将针头直接刺入动脉，然后加压输血。4．若行导管插入者，则在动脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎动脉远侧，暂不剪断丝线，留作牵引用。5．牵引远侧丝线将动脉提起，再用近侧丝线提起动脉，在其远侧将动脉剪一小口，迅速插入导管，结扎近侧丝线，固定导管。接上输液装置，即可开始输液、输血。6．剪去多余丝线，缝合皮肤切口。7．输液完毕后，拔除穿刺针或导管。动脉切开者，尽量将切口缝合修补或予以结扎。缝合皮肤切口，覆盖无菌纱布，以绷带加压包扎。（五）注意事项1．切口不可太深，以免损伤血管，切口尽量选择左侧。2．分离动脉时勿将静脉误认为动脉，勿损伤桡神经。3．切勿向动脉内注入去甲肾上腺素等血管收缩药，因为会引起动脉痉挛、肢体坏死等。4．术毕，应尽量做动脉血管切口修补术，以免导致肢体缺血坏死。（六）质量要求1．熟悉适应证。2．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。3．置管操作方法正确。4．输液完毕后处理正确。5．熟悉注意事项。9.正确答案:答：缺点是可能有外源性污染或擦伤；创面易干枯坏死，愈合质量差；要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖。10.正确答案:（一）书写要求1．认真、完整、正确病历首页是统计医疗工作质量的原始资料，填写时必须认真、完整、正确，发现错误应及时纠正。3．各负其责一般项目（门诊诊断以上部分），由住院处填写；从“门诊诊断“到“诊断符合情况“内容由经治医师填写；住院费由出院结算处统计、填写。5．签名病区各级医师姓名由个人亲笔签署全名，不准代替或模仿签名。6．其他病历首页填写应于病人出院、转院或死亡后3d内完成，并送病案室保存。（二）填写说明1．数字项目凡是数字选择的项目，均在有关数字上打钩。2．住院天数指患者入院至出院总的天数，计算时无论入院、出院在上午或下午，入院出院合计为1d。3．门诊诊断指伤病人住院前在门诊确定的诊断，无论是经门诊还是急诊或转入院，均应填写门诊诊断。4．入院诊断指病人住院后由经治医师第1次确定的诊断，即填写本次入院原因的疾病诊断。5．出院诊断指病人在住院期间所明确的最后诊断。其中第1栏为第1诊断，指本次入院原因的疾病（或原因）诊断名称。6．院内感染指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在（入院48h内发生的感染）的感染。要求填写感染名称。7．并发症内科治疗和手术的并发症。8．治疗结果治愈、好转、无效、转院、死亡或其他。①治愈：指症状消失，功能恢复，伤口愈合；②好转：指症状减轻，功能较入院时明显改善；③无效：指疾病经治疗后无变化或恶化；④死亡：指已办住院手续并且入院后死亡者；⑤其他：指非病人入院和未进行治疗的自动出院者。9．手术（操作）填写手术或操作名称。操作编码指ICD系统的操作分类编码。10.切口指手术切口等级及愈合类别。切口分3类：无菌切口（以“Ⅰ“字表示），可能污染切口（以“Ⅱ“字代表），污染切口（以“Ⅲ“字表示）。愈合情况分3级，甲级为愈合优良，乙级为愈合欠佳但切口未化脓，丙级为切口化脓，记录方式为切口类型／愈合级别。11．麻醉方法指麻醉的方式。12.损伤或中毒的外部原因指损伤（死亡）或中毒的原因，凡是在出院第1诊断属于损伤和中毒的疾病（ICD-10编码为502-781）均应注明损伤和中毒的原因。14.病理诊断指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断。15.病理编码指肿瘤编码（M编码），凡属肿瘤并做过病理诊断，均应填写M编码。16.血型O型、A型、B型、AB型。17．组织抢救和抢救成功标准(1)对于急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按1次成功计算。(2)经抢救的病人、如病情平稳24h再次出现危急情况需要进行抢救，按第2次抢救计算。(3)如果病人有数次抢救，最后1次抢救无效死亡，则前几次按抢救成功计算，最后1次算为无效。(4)慢性消耗伴疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。(5)每次抢救都要特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。19.诊断符合情况指主要疾病的诊断符合情况，如：入院初诊与出院诊断符合是指入院初诊与出院诊断完全相符或与第1诊断相符合。（三）病历首页填写示范11.正确答案:答：更换敷料的指征：有感染可疑现象，外层敷料浸湿或闻有臭味，患者主诉持续性疼痛，体温及白细胞数升高或低于正常。12.正确答案:答：经眶穿刺：在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°角进针，深度约4～5cm，可进入前角底部。13.正确答案:（一）准备工作2．患者准备嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，头前屈，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手用一手帮助挽头，另一手挽双下肢腘窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，增宽椎间隙，以利进针。3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1．常选用两髂后上棘连线与后正中线交会处（相当于第3～4腰椎棘突间隙）作为穿刺点，也可在上一或下一个腰椎棘突间隙进行。2．常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上缓慢进针。成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。如触及骨质，将针头后退少许，并稍偏向头部方向推进。穿过黄韧带及硬脊膜时有突然落空感，此时缓慢拔出针芯即有脑脊液流出。4．立即快速接上测压管测压。可见脑脊液在测压管内上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时的压力值，即为初压。正常脑脊液压力为70～180mmHO或40～50滴／min。若作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞，在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高，为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，松开后又缓慢下降，示不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。5．移去测压管，收集脑脊液2～5ml，送常规、生化、免疫学检验，必要时送细菌培养及细胞学检查。6．收集脑脊液完毕，插入针芯后一起拔出穿刺针，针孔处消毒后，盖上无菌纱布并用胶布固定。7．术后患者去枕平卧或俯卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。（三）注意事项1．怀疑有颅内压增高者除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要检查，如颅脑CT、MRI。2．患者如不安、躁动和不能合作可在镇静药或麻醉下进行穿刺。3．穿刺中应注意观察患者神志、脉搏、呼吸、面色等，如有异常，应立即停止操作，予以处理。如有瞳孔散大、呼吸节律改变、意识不清等脑疝症状，立即停止放液，并做相应处理。4．无菌操作及消毒应严格，以免造成人为颅腔及脊髓腔内感染。5．腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h，应注意其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等变化。6．椎管内注药时先放液，再注药，应注意药物剂量及浓度，并不断用脑脊液稀释，等量交换，速度宜慢，以减少颅压波动及药物刺激。（四）质量要求1．患者体位正确。2．穿刺部位选择正确。3．消毒、铺巾、无菌操作、局部麻醉操作正确、规范。4．穿刺操作正确、规范。5．术毕处理及指导患者术后体位正确。6．熟悉腰椎穿刺术注意事项。14.正确答案:（一）准备工作1．用物准备治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只（留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝药），如需要腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。2．患者准备嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹水少量者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1．穿刺部位(2)脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1.5cm处（避开腹白线），此处无重要器官且易愈合。(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。2．常规消毒皮肤戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3．用局麻药由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉4．穿刺术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹水于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针拴，放腹水于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。5．术后处理拔出穿刺针。用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹水外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后需加用腹带。如针孔有腹水渗出，可涂以火棉胶封闭。（三）注意事项1．过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。2．若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。3．放腹水时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。4．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。5．放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。（四）质量要求1．术前嘱患者排尿，患者体位正确。2．消毒、无菌操作正确、规范。3．穿刺部位选择正确。4．局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。5．熟悉放腹水注意事项。15.正确答案:答：浅Ⅱ度烧伤创面包扎后，如无感染现象，5～7天后更换敷料。创面干燥可改半暴露。深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤的创面包扎后，1～2天后应更换敷料，以观察其变化，做痂皮、焦痂处理。16.正确答案:（一）准备工作1．换药前半小时内不可铺床、打扫，保持空气清洁。2．向病人解释，疼痛严重者应给予止痛药，安放合适体位。3．换药者应按无菌操作要求洗手、穿衣戴帽。4．安排换药次序：先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口；传染性伤口应由专人换药。5．根据伤口需要准备无菌敷料和器械。（二）操作方法1．揭去伤口污染敷料用手揭去外层敷料，再用镊子轻轻揭去内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应用盐水浸湿后再揭去，避免损伤肉芽组织或引起创面出血。2．清理伤口应采用双手执镊操作法，右手镊子接触伤口，左手镊子用以夹取无菌物品。根据伤口情况清洗伤口，敷以药物，放置引流。3．包扎伤口加盖敷料后用胶布或绷带固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。（三）注意事项1．严格遵守无菌操作原则。如手已接触感染伤口的物品，不应再接触清洁物品，需要时由护士供给或洗手后再取。污染的敷料须立即放在弯盘内，不得随意乱丢。2．换药时应认真、仔细，注意清除伤口内的异物、死骨、坏死组织等，并核对引流物的数目是否正确。注意保护健康的肉芽组织和上皮。（四）质量要求1．打开换药包，取拿各种无菌物品和液体方法正确。2．严格执行双手执镊操作法。3．伤口处理正确。4．覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中。5．换药操作过程正确、流畅。17.正确答案:答：注意包扎肢体于功能位；观察敷料松紧、肢体末端循环，伤区有无胀痛、敷料浸透、臭味，体温变化；室温在28～30℃为宜。18.正确答案:答：(1)硬膜下积脓或脑脓肿患者，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。(2)脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形患者，脑室穿刺可引起出血。(3)弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压变小，穿刺困难，引流也很难奏效。(4)严重颅内压增高，视力低于0.1的患者，穿刺需谨慎，可因突然减压导致患者失明。第3卷一.综合考核题库(共18题)1.痈切开引流前应作哪些准备？2.局部封闭的作用是什么？3.尖锐湿疣检查时采集什么标本检查？4.为减少输尿管镜检查对尿路黏膜的损伤可采取哪些措施？5.真菌、毛滴虫检查时男性除了取尿道分泌物外还可采集什么标本检查？6.简述烧伤包扎术的禁忌证。7.简述烧伤清创术的禁忌证。8.简述药物包敷的方法。9.试阐述烧伤清创术的注意事项。10.引证核实11.导尿术12.试阐述脑室外引流术的目的。13.耻骨上膀胱穿刺及引流术14.试阐述脑室外引流术的适应证。15.牵引术后应该注意事项？16.简述手术区皮肤消毒的范围。17.一位从事泥工的男性装修工人，35岁，近3个月来反复出现双手及面部边界不清的水肿性红斑、丘疹，丘疱疹，水疱，伴糜烂、渗出，瘙痒。该患者最可能的诊断是什么？应该做什么类型的过敏原检测？18.简述烧伤清创术的方法。第3卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:答：(1)术前应治疗并发症(如糖尿病，结核病等)。(2)合理应用抗生素，防止炎症扩散。(3)对重危患者或合并败血症者，应积极提高全身抵抗力(如输液、输血等)。2.正确答案:答：局部封闭的作用是：通过局部皮下注射普鲁卡因达到阻断皮损部位恶性刺激的传导，而对神经系统有保护作用；同时，局部封闭产生的微弱而温和的良性刺激，对神经系统有轻微良性刺激作用，从而使神经系统恢复正常功能。临床上有一定镇静、止痒作用。3.正确答案:答：尖锐湿疣检查时夹取少量皮损检查。4.正确答案:答：为减少输尿管镜检查对尿路黏膜的损伤，入镜前，尿道内应先留置14Fr导尿管一根，无菌液状石蜡润滑输尿管镜镜鞘；进入输尿管前，将3Fr输尿管导管或导丝置入输尿管腔内，在输尿管导管或导丝引导下，将输尿管镜置入输尿管腔内，并始终保持输尿管腔位于视野正中。5.正确答案:答：男性真菌、毛滴虫检查时除了取尿道分泌物外还可采集前列腺液或尿沉渣进行检查。6.正确答案:答：感染尤其是铜绿假单胞菌感染的创面；头面、会阴烧伤；大面积深度烧伤，需要保痂者。7.正确答案:答：生命体征不平稳时。8.正确答案:答：药物包敷的具体的操作方法是：(1)先将两层纱布平铺于敷料平板上。(2)再利用调药板挑起药膏(糊)均匀的涂布于纱布上，将纱布全部涂满，药膏(糊)的厚度以隐约看到纱布的纹路为限。(3)将涂有药物的一面接触皮损，平贴并覆盖住整个需包敷的皮损。(4)以绷带包扎固定药物纱布。包扎厚度以能全部覆盖并固定住纱布为度。9.正确答案:答：清创时可用少量镇静镇痛药；严格无菌操作；注意室内温度，宜在28～30℃；待生命体征平稳时清创；对于陷于创面的煤渣或沙土，不强求清除彻底，但面部的皮内异物应尽量去净，以免留下永久的色素瘢痕。水疱的处理方法：不要在创面涂抹有色的药物，以免对创面深度的辨认造成困难。10.正确答案:为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等。例1：病人：“我常有胸痛“。询问者：“请你确切地说明一下是怎样的感受“。例2：病人：“我父母都有冠心病。“询问者：“他们怎样知道得了冠心病？“或“做了什么检查才发现有冠心病？“11.正确答案:（一）准备工作1．操作者衣帽整齐，戴口罩。2．准备用物：无菌导尿包、无菌手套、橡胶布及治疗巾、便盆及便巾、检验标本容器（按需要准备）、弯盘、治疗碗（内盛消毒液棉球、血管钳一把）、消毒手套一只。（二）操作方法1．女病人导尿(1)备齐用物携至病人床旁，向病人解释，说明目的，取得合作，并用屏风遮挡。(2)对能自理的病人嘱其清洗外阴，对不能起床者，应协助其洗净外阴。注意翻开大阴唇清洗。(3)操作者站在病人右侧帮助其脱去对侧裤脚，盖在近侧腿部。病人取仰卧屈膝位，两腿略向外展，将治疗巾及橡胶布垫于臀下。(4)治疗碗、弯盘置于外阴附近，左手戴手套，右手持血管钳，夹蘸以2%红汞或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）或0.1%氯己定（洗必泰）的消毒液棉球，消毒阴阜和大阴唇，接着以左手分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道口，顺序为由外向内，自上而下，每个棉球只用1次。将污染棉球及手套放入弯盘内移至床尾。(5)导尿包放于病人两腿之间，打开导尿包，倒消毒液入小药杯内，戴无菌手套，铺洞巾。(6)用无菌注射器检查导尿管是否通畅，用液状石蜡润滑导尿管前端，以左手分开并固定小阴唇，露出尿道口，右手持血管钳夹消毒棉球再次自上而下由内向外消毒尿道口与小阴唇，每个棉球只用1次，用过的血管钳、棉球置碗盘内移出无菌区。然后用另一血管钳夹持导尿管轻轻插入尿道6～8cm，见尿再插入1cm左右，将尿引入治疗碗内。(7)需做细菌培养者留取中段尿于无菌试管中送检。(8)导尿毕，将导尿管夹闭后再徐徐拔出。需保留导尿管者，依留置导尿法用三叉胶布固定或向气囊导尿管气囊内注入无菌生理盐水10～20ml。外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，或导尿管末端接一次性尿袋。2．男病人导尿(1)同女病人导尿。(2)对能自理的病人嘱其清洗外阴，对不能起床者，应协助其洗净外阴，注意翻开包皮清洗。(3)操作者站在病人右侧帮助其脱去对侧裤脚，盖在近侧腿部。病人取仰卧，两腿屈膝外展，露出阴部，将治疗巾及橡胶布垫于臀下。(4)用血管钳夹住消毒液棉球消毒阴囊及阴茎（自阴茎根部向尿道口擦拭）接着用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显露尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒，并注意包皮和冠状沟的消毒，每个棉球只用1次。(5)将导尿包放于病人两腿之间，打开导尿包，倒消毒液入小药杯内，戴无菌手套，铺洞巾。(6)用无菌注射器检查导尿管是否通畅，用液状石蜡润滑导尿管前端，左手提起阴茎使之与腹壁呈60°，将包皮向后推以露出尿道口，右手持血管钳夹消毒棉球如前法再消毒尿道口1次，然后夹持导尿管轻轻插入尿道15～20cm，见尿再插入2～3cm，将尿引入治疗碗内。(7)(8)同女病人导尿，保留导尿管者可用蝶形胶布固定。（三）注意事项1．用物必须无菌，严格无菌操作，预防尿路感染。2．保护病人自尊，耐心解释，操作环境要遮挡。3．为女病人导尿时，如导尿管误入阴道，应换管重新插入。4．选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管时动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。5．对膀胱高度膨胀且以极度虚弱的病人，第1次放尿不应超过1000ml。因为大量放尿使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱内突然减压，引起黏膜急剧充血而发生血尿。（四）质量要求3．插入导尿管操作正确。4．留置导尿管操作方法正确。12.正确