心律失常第八课件

心律失常第八版课件本文档共99页；当前第1页；编辑于星期一\15点1分

概述

一、定义：心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律失常。二、传导系统解剖:本文档共99页；当前第2页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第3页；编辑于星期一\15点1分

三、分类：两种分类方法按发生机理分（心电图分类）（一）冲动形成异常1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。 2.异位心律:（1）被动性异位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。本文档共99页；当前第4页；编辑于星期一\15点1分（二）冲动传导异常1.生理性:干扰及房室分离。2.病理性:（1）窦房传导阻滞；（2）房内传导阻滞；（3）房室传导阻滞；（4）室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征本文档共99页；当前第5页；编辑于星期一\15点1分临床分类：（一）快速性心律失常（二）缓慢性心律失常本文档共99页；当前第6页；编辑于星期一\15点1分心律失常发生机制一、冲动形成异常：1、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺2、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血Ca2+、洋地黄中毒等影响。3、冲动节律紊乱本文档共99页；当前第7页；编辑于星期一\15点1分心脏传导组织自律性分级1.停博arrest2.逸博escape3.逸博心律和加速性逸博心律4.正常normal5.心动过速tachycardia6.扑动flutter7.颤动fibrilation本文档共99页；当前第8页；编辑于星期一\15点1分心律失常的发生机制冲动形成异常异常自律性abnormalautomaticactivity触发活动triggeredactivity后除极afterdepolarization冲动传导异常折返reentrantactivity本文档共99页；当前第9页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第10页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第11页；编辑于星期一\15点1分

心律失常病因1、心律失常多见于各种器质性心脏病：其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见。2、发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。3、其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等；部分病因不明。诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。本文档共99页；当前第12页；编辑于星期一\15点1分

VaughanWilliams心律失常的药物分类

IA钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙比胺IB钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因,慢心律,苯妥英钠IC钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼IIβ受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）III阻断钾通道和延长复极胺碘酮（可达隆）,

索他洛尔,溴苄胺IV钙拮抗剂:异博定本文档共99页；当前第13页；编辑于星期一\15点1分[诊断]

一、症状：详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、A—S综合征、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。本文档共99页；当前第14页；编辑于星期一\15点1分[诊断]二、体征：心脏听诊听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否。1、心率缓慢（＜60次/min）而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。本文档共99页；当前第15页；编辑于星期一\15点1分[诊断]

2、心率快速（＞100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min。心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。

本文档共99页；当前第16页；编辑于星期一\15点1分[诊断]

3、不规则的心律：以过早搏动为最常见。快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多。慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。本文档共99页；当前第17页；编辑于星期一\15点1分[诊断]

心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。本文档共99页；当前第18页；编辑于星期一\15点1分[诊断]三、辅助检查1、常规心电图：心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。发作期：应包括较长的Ⅱ或V1导联记录；判断基本心律是窦性还是异位；通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。间歇期：着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。本文档共99页；当前第19页；编辑于星期一\15点1分[诊断]

2、动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。难以记录到不经常发作的心律失常。本文档共99页；当前第20页；编辑于星期一\15点1分心律失常的非药物治疗一.快速性心律失常的射频消融技术

室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速二.缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的缓慢性心律失常起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD阵发性房颤，部分室速（ICD）三.外科手术治疗（包括冷冻和激光）病灶切除异常通道切断本文档共99页；当前第21页；编辑于星期一\15点1分

病态窦房结综合征

（SickSinusSyndrome）

由于窦房结病变或周边病变，致冲动或传导异常，出现以缓慢心率为主伴或不伴快速异位性心律失常。本文档共99页；当前第22页；编辑于星期一\15点1分（一）病因1、冠心病、硬化与退行性变、淀粉样变、纤维化等病变。2、迷走神经张力增高。3、药物抑制、酸碱电解质紊乱、低K+

。本文档共99页；当前第23页；编辑于星期一\15点1分（二）临床表现1、主要器官供血不足症状：乏力、晕眩、视朦、昏厥或心悸、心绞痛等。2、心律失常：（1）心动过缓：窦缓、窦停、窦房阻滞、逸搏、AVB等。（2）异位性过速：PSVT、Af、AF、逸搏、AV。本文档共99页；当前第24页；编辑于星期一\15点1分（三）检查1、ECG或动态ECG：各种缓慢性或快速异位性心律失常、慢-快综合征。2、阿托品试验。3、食道调搏或心内电生理：（1）窦房结恢复时间SNRT>2000ms。（2）窦房传导时间SACT>100ms。（3）固有心率：静注心得安0.2mg/kg，10分钟再静注阿托品0.04mg/kg，然后测心率。正常值公式：118.1-（0.57年龄），SSS<正常值。本文档共99页；当前第25页；编辑于星期一\15点1分（四）治疗

1、无症状可随访，不用抑制心率药物。2、有症状：药物(阿托品、麻黄素、氨茶碱等)、起搏器。本文档共99页；当前第26页；编辑于星期一\15点1分病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)直接证据间接证据严重窦缓房颤未用药心室率慢窦停，窦房阻滞房颤发作前后有窦

缓，I0AVB合并房室阻滞房室交界区逸博心律慢-快综合征本文档共99页；当前第27页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第28页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第29页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第30页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第31页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第32页；编辑于星期一\15点1分房性早博(atrialprematurebeat)房性早博未下传房性早博伴差传代偿间歇本文档共99页；当前第33页；编辑于星期一\15点1分

房性早博(atrialprematurebeat)二、临床意义1、偶发的、无症状的房性期前收缩一般无需治疗。2、发作频繁、症状明显、有器质性心脏病，尤其可触发室上性心动过速发作的房性期前收缩，需治疗。首选药物—镇静剂、受体阻滞剂、地高辛。次选药物—普罗帕酮、维拉帕米。本文档共99页；当前第34页；编辑于星期一\15点1分

室性早搏

一、病因：（1）正常人

(2)各种心脏病（3）药物毒性反应及电解质紊乱二、临床表现：1、胸闷、心悸；

2、频发心搏量；

3、心衰+频发室早昏厥、低血压、心绞痛、心衰加重、猝死。4、听诊：提早搏动、长间歇、S1亢进。间歇脉。本文档共99页；当前第35页；编辑于星期一\15点1分

三、ECG：

1、提前发生的QRS波群，时限>0.12s，畸形，继发性ST-T改变；

2、配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性。本文档共99页；当前第36页；编辑于星期一\15点1分

室早类型：联律、连发、多形、多源、

RonT联律本文档共99页；当前第37页；编辑于星期一\15点1分多源本文档共99页；当前第38页；编辑于星期一\15点1分四、治疗：首先要全面分析病情，区分功能性或器质性。鉴别：1、病史、体征、其他检查；

2、ECG上鉴别：本文档共99页；当前第39页；编辑于星期一\15点1分1、功能性：（1）室早不增加发生心脏性死亡的危险性，无明显症状，不必应用抗心律失常药。（药物致心律失常5-10%）（2）减轻思想负担，避免诱发因素，镇静。（3）药物：首选β-阻滞剂、美西律。本文档共99页；当前第40页；编辑于星期一\15点1分

2、具有病理意义的室早：临床上见于（1）急性心肌缺血：AMI头24h极易发生室颤，应高度重视。（2）急性心肌炎。（3）心力衰竭。（4）电解质紊乱，尤其是低血K+、低血Mg+2症。（5）药物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒。本文档共99页；当前第41页；编辑于星期一\15点1分

心电图表现：危险性室早：（1）室早>5次/分（2）多源、多形（3）连发、成对（4）RonT。

治疗:(1)一般首选利多卡因，50~100mgiv，10~15分钟可重复1~2次，有效时继予1~2mg/minivdrip维持。亦可用慢心律100~200mgiv。（2）缺血性心脏病患者首选胺碘酮，AMI后室性期前收缩应尽早运用β-阻滞剂（除非有心衰）（3）可用心律平、慢心律等。（4）心力衰竭合并室性早搏以治疗心衰为主。本文档共99页；当前第42页；编辑于星期一\15点1分心房颤动一、病因：1、各种器质性心脏病：风心、冠心、甲心、心肌病、心包病等。2、感染、发热、术后、缺氧。3、老年心脏退行性变。4、特发性（功能性）。本文档共99页；当前第43页；编辑于星期一\15点1分二、临床表现：（一）症状：1、阵发性或持续性心悸、胸闷、乏力不适；2、房颤室率>150次/分时，可诱发心衰、心绞痛；3、房室收缩不协调，心排血量下降25%以上；4、心房血液淤滞，易形成血栓栓塞。本文档共99页；当前第44页；编辑于星期一\15点1分

（二）听诊：

（1）三个不一致（房颤）（2）Af听诊心率整齐时，可能为

A、恢复窦律；

B、房室传导比率固定的房扑；

C、快速心律失常：房速、室上速、室速；

D、慢而规则（30-60次/分），可能为结性或三度AVB。本文档共99页；当前第45页；编辑于星期一\15点1分三、ECG：AF：1、锯齿状F波、规则，250-350次/分；2、室律规则或不规则（21=150，31=100）；3、颈V搏动与心、心室率不一致，按摩颈A窦可使室率成倍改变；4、QRS形态正常或伴差传、束支阻滞。本文档共99页；当前第46页；编辑于星期一\15点1分心房颤动：

1、P波消失，代之以f波，频率350-600次/分；

2、QRS不规则；

3、QRS形态正常或伴差传。本文档共99页；当前第47页；编辑于星期一\15点1分四、治疗：（一）急性房颤处理：1、应根据病人情况选择处理：出现急性心血管功能不全：首选电复律。心功能好，则先减慢室率：西地兰、异搏定、地尔硫卓、心律平和β-阻滞剂。2、W-P-W并房颤者禁用洋地黄及异搏定。本文档共99页；当前第48页；编辑于星期一\15点1分（二）慢性房颤：治疗目标有三：1.减慢心室率，改善症状；

2.转复心律；3预防血栓栓塞。治疗方法：1.减慢心室率：同急性房颤。2.转复心律：同步直流电复律：100-200J，不超过300J。药物复律：首选奎尼丁，次为胺碘酮、索他洛尔。本文档共99页；当前第49页；编辑于星期一\15点1分急性房颤的治疗（控制心室率）1.可用洋地黄，β受体阻断剂，钙拮抗剂2.合并CHF，低血压：3.合并预激：本文档共99页；当前第50页；编辑于星期一\15点1分急性房颤的治疗（转律）1.电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压2.药物转律：IA：可诱发晕厥，少用

IC：可加重室性心律失常

III：较安全本文档共99页；当前第51页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第52页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第53页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第54页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第55页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第56页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第57页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第58页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第59页；编辑于星期一\15点1分心房扑动一、病因房扑几乎均见于器质性心脏病人。二、临床表现

1、房扑往往有不稳定倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。2、房扑的栓塞发生率较房颤为低。3、心室率不快者，患者全无察觉，房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。本文档共99页；当前第60页；编辑于星期一\15点1分心房扑动三、心电图特征1.P波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规律的锯齿状扑动波（F波），其间等电位线消失，频率一般在250～350bpm。2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定。3.QRS波群与窦性相同。本文档共99页；当前第61页；编辑于星期一\15点1分AF(2/1\4/1)目录本文档共99页；当前第62页；编辑于星期一\15点1分心房扑动四、治疗

要点：恢复窦性心律或变为房颤1.直流电复律（≤50J）：首选，已应用大量洋地黄者不宜，可用食管超速起搏心房2.控制心室率：在药物复律前或不能复律者都应该应用。β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；3.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。4.射频消融：适用于顽固性者。本文档共99页；当前第63页；编辑于星期一\15点1分室扑与室颤心室扑动：心室快而微弱的无效收缩。心室颤动：各部位心室不谐调乱颤。二者血流动力学影响均等于心室停搏一、病因：常见于缺血性心脏病，此外，抗心律失常药物、预缴综合征合并房颤与极快的心室率等亦可引起。本文档共99页；当前第64页；编辑于星期一\15点1分室扑与室颤二、心电图特点心室扑动：P－QRS－T波群消失，代之于150－300次/分波幅大而规则向上与向下的波幅相等（正弦波）的图形（室扑波）。心室颤动：P－QRS－T波群消失，代之于波形振幅频率均不规则的颤动波（室颤波），频率150－500次/分三、临床表现：意识丧失、呼吸停止、死亡；体检上无脉搏、无心音、无血压。四、治疗：心肺复苏。本文档共99页；当前第65页；编辑于星期一\15点1分多源室早及室颤本文档共99页；当前第66页；编辑于星期一\15点1分心室扑动与心室颤动目录本文档共99页；当前第67页；编辑于星期一\15点1分

三、ECG：

四、治疗：按心跳骤停处理。

室颤：室扑：本文档共99页；当前第68页；编辑于星期一\15点1分心室扑动和颤动伴AMI的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。继发性室颤，一年内复发率20-30%，预后差治疗：直流非同步电复律，能量200-300W

本文档共99页；当前第69页；编辑于星期一\15点1分室上性心动过速本文档共99页；当前第70页；编辑于星期一\15点1分室上性心动过速分类折返性 自律性 触发激动

窦房折返性自律性房速多源性房速房室结折返性非阵发性房室 心房折返性交界性心动过速房室折返性

本文档共99页；当前第71页；编辑于星期一\15点1分预激综合征定义：心房冲动提前激动心室。病因：传导系统解剖异常，存在房室旁路。临床表现：本身通常无症状，易发生心动过速：AVRT、AF、Af。本文档共99页；当前第72页；编辑于星期一\15点1分ECG表现：显性W-P-W：1、P-R短<0.12S，2、delta波，3、继发ST-T改变。A型：胸导联主波均向上。本文档共99页；当前第73页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第74页；编辑于星期一\15点1分B型：V1主波向下，V5、V6主波向上。本文档共99页；当前第75页；编辑于星期一\15点1分隐性W-P-W：平时ECG正常，发作AVRT。正向型：窄QRS；逆向型：宽QRS。治疗：1、药物：心律平、胺碘酮、ATP；2、RFCA；3、手术。本文档共99页；当前第76页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第77页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第78页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第79页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第80页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第81页；编辑于星期一\15点1分本文档共99页；当前第82页；编辑于星期一\15点1分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等

本文档共99页；当前第83页；编辑于星期一\15点1分房室传导阻滞极少数迷走张力增高多见于器质性心脏病药物中毒电解质紊乱甲减不完全AVB[病因]正常人、运动员本文档共99页；当前第84页；编辑于星期一\15点1分

病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压等甲减药物中毒：洋地黄、β-阻滞剂、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏其他：肾衰房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

本文档共99页；当前第85页；编辑于星期一\15点1分

Ⅲ度AVB1度AVB—无症状Ⅱ度AVB心悸、停跳感听诊可出现心音脱漏Ⅱ型常有心悸、疲乏、头晕、昏厥易发展为三度AVB症状常发生阿-斯综合征、猝死

听诊S1强弱不等，可闻大炮音，HR：20-40次/分，BP降低Ⅰ型[临床表现]莫氏Ⅱ型文氏现象莫氏Ⅰ型听诊S1减弱预后好本文档共99页；当前第86页；编辑于星期一\15点1分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

Ⅰ度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）ECG特点：

P-R间期>0.20S

每个P波后都有QRS波群（无脱落）本文档共99页；当前第87页；编辑于星期一\15点1分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特点：

P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象/莫氏Ⅰ型）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落本文档共99页；当前第88页；编辑于星期一\15点1分房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特点：

P-R间期固定，可正常或延长

有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（