体外循环中肝素涂层管道对凝血系统的影响

体外循环中肝素涂层管道对凝血系统的影响【摘要】目的探讨常规剂量肝素体外循环(Extracorporealcirculation,ECC)下使用肝素涂层管道(HCC)对血小板计数(PLC)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)和血浆α颗粒膜蛋白-140(GMP-140)的影响。方法机械瓣膜置换术患者随机分为HCC组(n=8)和对照组(UCC，n=15)。分别在ECC前、ECC60min、肝素中和后30min、60min及术后1d测定血小板计数(PLC)、AT-Ⅲ、GMP-140的浓度及术后1d出血量。利用电子显微镜观察两组转流后微栓过滤网上沉积物的附着情况。结果对照组PLC在转流中、术后1d显着低于HCC组,差异有显着性()；血浆GMP-140浓度在ECC60min、中和后30min、60min显着高于HCC组，有极显着性差异()，术后1d的浓度有显着性差异()；两组AT-Ⅲ值无显着性差异；HCC组动脉过滤网表面光洁，网眼边缘清晰，偶见白细胞和血小板附着；对照组动脉过滤网表面可见纤维蛋白沉积，网眼边缘模糊，有大量白细胞及少数活化血小板粘附。结论HCC在ECC中对血小板具有保护作用，较好地改善ECC装置的血液相容性。

【关键词】体外循环；肝素涂层体外循环管道；凝血

TheEffectsofHeparin-CoatedCircuitontheSystemicCoagulationDuringExtracorporealCirculation

Abstract:OBJECTIVEToevaluatetheeffectsofheparin-coatedcircuit(HCC)ontheplateletcount(PLC)andtheconcentrationofGMP-140andAT-Ⅲduringextracorporealcirculation(ECC).METHODSTwenty-threepatientsprostheticvalvereplacementwererandomlydividedintotwogroups:theheparin-coatedcircuitgroup(HCC,n=8),theuncoatedcircuitgroup(UCC,n=15)．RESULTSThemeanbloodlossofpatientsintheUCCwashigherthanthatintheHCC()atthefirstdaypost-operative(PO1d).Atboth60minutesECC，30minutespostprotamineneutralizationandPO1dthePLCintheHCCwashigherthanthatintheUCC().Atboth60minutesECCand30minutespostprotamineneutralizationtheGMP-140intheUCCwashigherthanthatintheHCC()，andatPO1dtheGMP-140intheUCCwashigherthanthatintheHCC().TherewasnodifferenceintheconcentrationofAT-IIIinbothgroups.ElectronmicroscopyshowsthatintheHCC,thearterialfiltermeshedgesandfringesweredistinct.Occasionally,fragmentsandflocculescouldbeseen.However,thefragmentsandflocculesintheUCCwerescatteredfrequently,causingblurringoftheedgesofthefiltermeshandevenblockageofthefiltermesh.CONCLUSIONThisstudysuggestedthatusingHCCinECCissafeandprotectssystemiccoagulation.HCChasagoodbiocompatibility.

Keywords：Extracorporealcirculation；Heparin-coatedcircuit；Coagulation

1资料与方法1临床资料

选取23例患者，术前无神经系统、肝、肾等疾病，患者未服用华法令，未接受肝素抗凝治疗，五天内未服用抗血小板药物,术前一周未曾服用阿司匹林等影响血小板的药物，术前出、凝血指标均在正常范围，预计体外循环时间超过60min人工机械瓣膜置换术患者被随机分配在HCC组和UCC组。UCC组：15例，其中男性患者6例，女性9例，年龄12～64岁。HCC组(DurafloⅡ型肝素涂层管道)：8例，其中男性患者2例，女性6例，年龄31～58岁。2方法

两组患者均采用静脉复合麻醉，sarns7400型滚压泵，膜式氧合器，预充液为林格液及血定安。4℃心停搏液。全身肝素化初始剂量为3mg/kg，ECC开始后调整肝素用量使ACT＞480s。ECC灌注流量～L/。ECC时间为(±)min，升主动脉阻断时间(±)min。ECC结束后，肝素与鱼精蛋白1∶比例中和，使ACT＜130s。分别在ECC前、ECC60min、肝素中和后30min、60min及术后1d测定血小板计数、抗凝血酶Ⅲ和血浆α颗粒膜蛋白-140(GMP-140)的浓度。利用电子显微镜观察两组转流后微栓过滤网上沉积物的附着情况。3统计学处理

组间和组内比较运用方差分析和F检验，为有显着性差异。两组之间的比较运用t检验，为消除血液稀释因素对各个指标(血小板除外)的影响，用Taylor公式(稀释后物质含量校正值=实测值×术前血细胞压积/取样时血细胞压积)校正数据，校正结果以均数±标准差表示，所有的试验资料均采用SAS专用统计软件进行分析，P＜为有显着性差异，P＜为有极显着性差异。

2结果

和GMP-140ECC过程中两组PLC明显下降，ECC60min时达到最低；UCC组PLC在ECC60min、Pro30min、PO1d时与术前值相比有极显着性差异；HCC组PLC在ECC60min、Pro30min均明显低于术前值，差异有显着性。HCC组在ECC60min、Pro30min、PO1d时间点的PLC值明显高于UCC组，有显着性差异。而两组中GMP-140的浓度在ECC时持续增高，并在Pro30min时达到高峰；UCC组在ECC60min、Pro30minGMP-140的浓度与术前值相比，并且在PO1d时浓度仍明显高于术前值；HCC组GMP-140在ECC60min、Pro30min、PO1d的浓度与术前值相比有极显着性差异。两组间相比UCC组在ECC60min、Pro30minGMP-140浓度明显高于HCC组的浓度，有极显着性差异；在PO1d的浓度也明显高于HCC组。见图1，2。

2AT-Ⅲ两组ECC中，同样由于血液的稀释作用，AT-Ⅲ较术前都降低，两组都是ECC60min时AT-Ⅲ值最低，两组相比在任何时间点上都无显着性差异。UCC组中AT-Ⅲ值在ECC60min和Pro30min、60min时与术前值相比有显着性差异()；但HCC组中的AT-Ⅲ值在任何时间点与术前值相比都没有显着性差异，HCC组在以上时间点的AT-Ⅲ值比UCC组高。见图3。

3动脉微栓过滤器内网的电镜观察ECC结束后，取动脉微栓过滤器内网进行扫描和透射电子显微镜观察，HCC组的网眼清晰，偶见有块状过滤物(Ⅰ-A)，网丝边缘清楚，其它网眼通畅(Ⅰ-B)，见图4。UCC组有块状物和絮状物散在分布网眼边缘(Ⅱ-A)，致使网眼边缘模糊不清甚至堵塞网眼(Ⅱ-B)，见图5。

3讨论

ECC所涉及最主要的问题是血液的抗凝。ECC作为非生理状态的机械循环过程，以及血液与ECC管道等人工材料的接触导致血液有形成分破坏、凝血和纤溶机制紊乱、白细胞和补体激活等炎性介质释放为特征的系统性炎性反应综合征(SIRS)等病理生理学改变，可导致术后多器官功能不全［1-2］。

本组资料显示，UCC组在转流过程中AT-Ⅲ因血液稀释而显着下降。因此，肝素的抗凝作用受到不同程度的影响，尽管机体处于低凝状态，但由于ECC和手术对机体的损伤，大量的凝血因子被激活，故仍有血栓形成的条件和微血栓形成。而HCC可吸附较多的AT-Ⅲ［3］。HCC组尽管在ECC时AT-Ⅲ浓度也因血液稀释而显着下降，但是要比UCC组高，并且从电镜结果、PLC结果都可以证实在此组里只有极少量的微血栓形成，这说明由于各种因素激活凝血因子所产生的凝血酶也减少；图1、2表明ECC中两组PLC明显下降，在ECC60min时达到最低；而两组中GMP-140的浓度持续增高，并在Pro30min时达到高峰。表明ECC过程中血小板持续被活化，并且一直持续到术后早期，ECC后引起血小板活化的主要原因是血液与人工异物表面接触［4］。这说明由

于HCC对凝血机制具有保护作用，从而减少对血小板的激活和术后的引流量，减轻术后凝血功能障碍。

由于HCC的材料表面张力减小，易排气，使血小板不易在动脉微栓过滤网上停留，血液经过滤网表面时亦容易通过［5-6］，并且预充排气明显比非肝素涂层动脉过滤器容易，滤网不残存细小气泡，在转流中有减少气栓形成的可能性。HCC可减少血栓形成，增加过滤效果，而对血液不增加损伤作用［7］。

两组的扫描和透射电镜结果显示，HCC组比UCC组动脉微栓过滤器网眼清晰、网丝边缘清楚、并且过滤物很少；而UCC组动脉微栓过滤器网与血液接触，使纤维蛋白聚集、血小板黏附、脱落形成血小板细胞膜碎片，导致过滤物阻塞网眼。以上说明HCC在对血小板保护方面要明显优于UCC组。

通过以上的观察可以说明HCC在ECC过程中使用是安全的，是提高生物相溶性的有效方法之一，在ECC中应用HCC可减轻由于血液与大面积人工材料接触，诱发血液生物学性质改变而引起的出血、渗血、全身炎性反应等并发症和功能失调。HCC对机体的凝血系统具有保护作用，它可以减少血栓的形成，对提高转流过程的安全性，具有一定的临床意义。

【参考文献】

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