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本文格式为word版本——可以修改编辑PAGE第2页，共2页国家赔偿请求书范文(标准合同模板)甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期：****年**月**日签订地点：**省***市***地国家赔偿请求书范文

赔偿申请人：________________，男，________年________月________日出生，汉族，大学文化，________市人，住________省_________县

赔偿义务机关：________________人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还________年多没收的原止________房二间(共________平方丈)或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

________年________月________日，________市________区公检法军事管制委员会就申请人有________破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区________军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(________年________月________日________区人民法院已以信函形式回复________县________厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人：______________

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