儿内科运用PDCA循环提高洗手依从性-品管圈成果汇报

提高手卫生依从性

汇报人：儿内科高灵红名词解释手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。其中洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程。依从性也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。医务人员洗手、手消毒的总称。内容一、关爱圈简介（一）成立品管圈小组（二）制定圈成员职责（三）设定圈名及圈徽二、关爱圈活动过程P—D—C—A

、刘美蓉

一、关爱圈简介

品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）

关爱圈:

自己要有所改变，世界才会跟着改变

“youmustbethechangeyouwanttoseeintheworld”品管圈圈徽关爱圈寓意：母爱如斯、护士犹如母亲！儿科护士如母亲般，呵护每一位患者。秉承五心：爱心、耐心、细心、关心、责任心。用心工作，以爱呵护，真诚沟通，微笑服务，让孩子茁壮成长。TZSLYYENK

制定圈成员职责辅导员了解品管小组对活动的想法及做法教育训练提高活动能力帮助活动主题的选定协助品管小组解决问题教导正确品管手法的使用时机及技巧公正评价活动过程并促使标准化辅导活动推行的持续性圈长带领及激励圈员参加活动统一全体圈员的意志、观念及做法圈活动计划的拟定与执行率先接受品管圈、品管改善手法等教育课程，提升自我解决问题的能力汇报活动进度及状况，配合辅导员参与活动发挥领导力及影响力，并具有荣誉心及责任心带领品管圈活动圈员了解品管圈的精神、意义和做法积极参加圈会，踊跃发言，发挥创意，认真执行分派到的各项工作服从群体意见，从事圈内活动接受培训，提升能力，培养高度的使命感重视个人潜力的无限性工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员发现标准不妥或认为有更好的意见和建议，一定向圈长或辅导员反映与其他圈员情感交流，互相合作二、关爱圈活动过程

（一）计划

1.主题选定

2016.07.16——2016.07.171.主题选定H:\QCC\1、主题选定\QCC主题选定多重投票法.docH:\QCC\1、主题选定\QCC主题选定排序法.docH:\QCC\1、主题选定\QCC主题迫切性评价表.docH:\QCC\1、主题选定\QCC主题可行性评价表.docH:\QCC\1、主题选定\QCC主题圈能力评价表.docH:\QCC\1、主题选定\QCC主题评价表汇总.doc1.主题选定（一）选题过程：主题评价题目上级政策重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定如何减少药物外渗38463234361863

如何提高手卫生依从性38384444442081

如何落实查对制度38443436401922

如何做好病人的催费30282626181284

评价说明分数/人数上级政策重要性可行性迫切性圈能力1没听说过次重要不可行次迫切需多部门配合3偶尔告之重要较可行迫切需一个部门配合5常常提醒很重要可行很迫切自行能解决主题选定过程选题理由对患者而言加强并规范洗手，可以减少患者感染的机率，从而保护患者对病区而言避免交叉感染对护士而言保护自身，提升自我防护意识对医院而言减少医院感染发生率

（一）计划2.活动计划拟定2016.08.01——2016.08.10计划书（甘特图）

小组会议主题一览表日期阶段主题2016-7--16主题选定主题：提高科室人员手卫生依从性总分第一确定主题2016-8-1计划拟定按照主题活动拟定相应的计划，附甘特图。阶段性完成计划对应的督促人员。2016-8-16现况把握1.对科室人员手卫生依从性的现况进行分析，附流程图。2.确定主要从哪方面进行整改。2016-9-1目标设定科室人员洗手依从性：22.5%。目标设定:50.2%：2016-9-16解析提高科室科室人员手卫生依从性——要因分析，附鱼骨图。2016-10-10对策拟定提高科室科室人员手卫生依从性——对策拟定2016-10-16对策实施与检讨护士长及品管圈成员监督全科室护士对拟定的对策进行实施反馈2016-10-22效果确认科室护士科室人员手卫生依从性进行确认与改善前、改善后进行比较2016-11-8标准化按照流程确认标准作业2016-12-1检讨改进通过对科室护士在科室人员手卫生依从性过程中的问题进行检讨

（一）计划

3.现状把握2016.08.16——2016.09.01现状把握需要进行手卫生的操作洗手依从率现场考试得分接触患者前11%22.5%平均76.2分无菌操作前26%接触患者后12%接触体液后21%接触患者环境后23%时间医生护士月.周调查人次执行未执行依从性%调查人次执行未执行依从性%7.43062420%30102033.3%8.1352335.7%2581732%8.21541128.5%45103522.2%8.3251244%352336%8.42021810%40142635%合计1251511012%1754413125.2%要因统计300（总人次）－300×22.5%（依从率）＝244（未执行人数）查检周时间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙17.4121763304128.1161392214338.2292583016648.31317120004258.43215012252合计1028735974244每周期平均次数20.417.471.81.40.848.8累计百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善前圈能力调查编号评价项目活动前合计平均1解决问题能力232.62责任感293.23沟通能力242.74愉悦感202.25凝聚力222.46积极性232.67品管手法151.78和谐程度232.6改善前圈能力

（一）计划4.目标设定2016.09.01——2016.09.16目标设定目标值=现况值-改善值

=现况值-（现况值x改善重点x圈能力）

=22.5%+（1-22.5%)*75.01%*81.82%=50.2%提高55.2%

（一）计划5.解析2016.09.17——2016.09.30

要因分析：冰山图

未设立奖惩制度

抢救时来不及洗手

接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手诊疗前觉得手是干净的可以不洗手

治标问题过渡问题治本问题

认为戴手套可以代替洗手洗手液造成皮肤粗糙

（一）计划6.对策拟定2016.10.01—2016.10.21对策拟定评价方式：优5分，可3分，差1分；共人参加评分，总分105分，根据80/20法则，98分以上为施行对策，共选定5个对策。问题点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度33182677提示标语35352999★10.16—10.21㈠儿科设立奖惩制度34221359认为戴手套可以代替洗手学习洗手指征31293393在职培训343531100★10.16—10.21㈡儿科接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施29353498㈢儿科设立奖惩制度32343399★10.16—10.21设质控人员专职检查29332890洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子22191859提供护手霜20212970法未设立奖惩制度每周公布检查结果353334102★10.16—10.21㈣儿科实施质控记分24252675工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033加强监督353233100★10.16—10.21㈤儿科工作人员互相提醒35342190

（二）实施7.对策实施与检讨2016.10.16——2016.10.30在一次次感染暴发的反思中认识手卫生2008年西安发生新生儿严重医院感染事件，导致9名新生儿发病，其中8名死亡。通报:感染控制工作薄弱,诸多环节存在隐患……医务人员没有规范地进行手卫生……在一次次感染暴发的反思中认识手卫生医疗环境中的污染无处无时不在所有的医疗护理服务均离不开手的服务手的污染随时随地发生不卫生的手可能是“罪恶”之手手卫生不良的双重伤害——害人害己试问：我们能不保持“纯净”的双手吗？

实例2

用带手套来取代洗手这些实例你会觉得很熟悉手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！

事实上，如果医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必要用手套因大部分的医护人员洗手都不是执行得很彻底，为预防手部的致病菌散播而带手套。

虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限手套带给护理人员一种安全感的假象：

戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手手易被细菌污染某位护士的手印

培养24小时后培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌操作前评估1.接触患者前，从污染部转移到清洁部2.穿脱隔离衣前3.无菌操作前，处理药物、配餐前洗手操作操作后评估1.接触患者体液血液及黏膜后2.接触患者周围环境及物品后3.穿脱隔离衣后、摘手套后.洗手完成未洗手.洗手不合格未洗手、洗手不合格洗手流程图七步洗手法

（三）确认

8.效果确认

2016.10.22——2016.11.6效果确认目标达成率目标达标率=[（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）]*100%=【40.2%-22.5%）/（50.2%-22.5%）】*100%=63.89%进步率进步率=[（改善后数据-改善前数据）÷改善前数据]*100%=【（40.2%-22.5%）/22.5%】*100%=78.66%有形成果：改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图

无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1解决问题能力232.6384.21.6↑2责任感293.2444.91.7↑3沟通能力242.7374.11.4↑4愉悦感202.2424.72.5↑5凝聚力222.4384.21.8↑6积极性232.6394.31.7↑7品管手法151.73642.3↑8和谐程度232.6414.62↑注：由圈员9人评分，每项最高5分，最低1分，总分45分。

活动前后雷达图

(三）确认

9.标准化

2016.11.8——2016.11.22标准化：医务人员洗手标准操作规程（一）、定义洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。（二）、设施1.流动水。2.非手接触式水龙头开关。3.清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。4.配备一次性干手纸。标准化：医务人员洗手标准操作规程（三）、方法1.打湿：流动水打湿双手2.涂抹：足量皂液涂抹双手皮肤3.揉搓：揉搓双手至少15s，第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步：必要时增加对手腕的清洗。4.冲洗：流动水彻底冲洗双手5.干燥：一次性干手纸干燥双手6.关水：手接触式水龙头用一次性干手纸关闭水龙头。标准化：医务人员卫生手消毒标准操作规程（一）、定义卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（二）、设施1.速干手消毒剂应符合国家有关规定。2.