儿科神经肌肉系统疾病诊疗常规化脓性脑膜炎诊疗规范

儿科神经肌肉系统疾病诊疗常规化脓性脑膜炎【定义】也称细菌性脑膜炎，简称化脑。是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，若化脓菌侵犯脑实质则称化脓性脑膜脑炎。婴幼儿患病者常见，多发生于2岁以内，约占75%，6个月-12个月更易患病。冬春季节是本病的好发季节，在广东地区则季节性差异不明显。本病预后与细菌致病力，机体免疫力，病情轻重及是否及时治疗、是否合并并发症等有关，早期诊断和及时治疗是改善预后的关键。【病因】常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、β溶血性链球菌等。不同年龄感染的病原菌有很大差异，新生儿以大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌多见；婴幼儿以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌多见；3岁以后以肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌多见。【诊断要点】1.症状与体征：（1）症状：①前驱症状：发病前数日常有急性上呼吸道感染症状或胃肠道症状，具有非特异性。②全身感染中毒症状：大多数为爆发性或急性起病。主要表现出高热、惊厥、精神萎靡、疲倦思睡、眼球活动障碍或肢体活动障碍、拒奶、呕吐、少哭、哭时声调高尖、少动、易激惹、情绪改变、行为异常、流行性脑脊髓膜炎时皮肤出现淤点瘀斑等。（2）体征：①生命体征：当疾病本身、疾病引起的严重并发症导致急性颅内压增高或者病原菌直接侵犯脑干生命中枢时，可出现呼吸次数和、或呼吸节律异常，心动过缓或心动过速、心率失常，血压过高或过低等血压不稳定，体温过高或过低等体温调节异常，引起循环障碍，足背动脉波动和毛细血管充盈时间（CRT）异常。②神经系统阳性体征：对于前囟未闭合的婴幼儿可出现前囟隆起，张力增高。脑膜刺激征阳性：颈抵抗、克氏征、布氏征阳性。当细菌性炎症波及脑实质引起化脓性脑膜脑炎或者合并脑脓肿时会表现出脑实质受损的体征：不同程度的意识内容和意识水平障碍，年长儿可发现高级认知功能损害的体征，如语言障碍、记忆力障碍、计算力障碍、注意力障碍、逻辑思维能力障碍等。颅神经受损的体征（以眼球运动障碍多见，如眼睑下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视、瞳孔不等大、对光反射迟钝甚至消失、视乳头水肿、鼻唇沟不对称、伸舌向一侧歪斜，出现吞咽困难和构音障碍时判断是真性球麻痹还是假性球麻痹、耳聋等）、肢体瘫痪、感觉障碍、锥体束征阳性、深反射活跃或亢进、浅反射减弱或消失、病理征阳性等。在脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%患者皮肤黏膜有瘀斑、淤点。，大小为1mm-1cm。病情严重时瘀斑、淤点会迅速扩大，甚至造成皮肤大片坏死。2.辅助检查（1）一般检查血常规、血培养、肝肾功能、血气分析电解质、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白等。（2）脑脊液脑脊液压力增高。外观混浊，白细胞数目明显增高，多数超过1000X106/L，分类中以中性粒细胞为主。糖含量降低，常在1.1mmol/L以下，甚至为0mmol/L；蛋白质含量增高，在1.0g/L以上；氯化物病程后期降低。脑脊液涂片可发现阳性病原菌。在使用抗生素前行脑脊液培养阳性率高，病原学培养结果及药敏结果可为临床抗感染治疗提供重要的参考依据。（3）病原学检查可使用对流免疫电泳测定抗原、酶联免疫吸附、乳胶凝集试验、免疫荧光抗体染色法、放射免疫等方法检测脑脊液中的细菌抗原、抗体。（4）影像学检查头颅MR或头颅CT。定期检查除可以发现患者病变的部位、范围、性质等外，也可及早发现脑积水、硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑室管膜炎等合并症。（5）神经电生理检查脑电图、脑干听觉诱发电位和颅内多普勒血流测定。化脓性脑膜炎或化脓性脑膜脑炎时脑电图主要表现为高波幅慢波，呈弥漫性或局灶性分布，部分患者可有尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等癫痫样放电。肺炎链球菌引起的化脑患者治疗不及时会有听力受损的表现，脑干听觉诱发电位的应用使临床医生能够及早发现病变。经颅多普勒血流测定可间接测定颅内压力，化脓性脑膜炎急性期出现脑水肿时,可通过此项检查监测颅内压力。（6）神经心理评估对于出现高级认知功能损害的患者，则需选择相应的神经心理评估量表套餐予以评估，如H-R成套神经心理测验、韦氏智力测验、韦氏记忆检测，Gesell测验、语言劲能评定等。（7）运动功能评估对于出现运动能损害的患者，则需选择运动功能评估量表套餐予以评估，【诊断标准】急性起病，出现发热、呕吐、惊厥、意识障碍、易激惹等主要症状，脑膜刺激征阳性、前囟隆起，脑脊液常规、生化符合化脓性改变，脑脊液涂片和培养发现病原菌，结合患儿年龄特征可予以诊断。【鉴别诊断】确诊化脑前要注意与结核性脑膜炎、真菌性脑炎、病毒性脑炎等鉴别。除了病史、病情进展、病程、流行病学资料外，脑脊液是鉴别诊断的主要依据，见下表：表1-1：各种脑膜炎、脑炎脑脊液状况比较化脓性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎病毒性脑炎压力升高升高，阻塞时低升高正常或升高外观混浊清或毛玻璃样清或稍混浊清白细胞数数百至数万，中性粒细胞为主数十至数百，淋巴细胞为主数十至数百，单核细胞为主数十至数百，淋巴细胞为主微量蛋白明显升高明显升高升高正常或轻度升高葡萄糖降低明显降低降低或正常正常氯化物早期正常，后期降低明显降低降低或正常正常涂片常可阳性可阳性可阳性阴性培养可阳性可阳性可阳性，但需多次培养阴性【治疗】1.一般治疗（1）护理：对于昏迷卧床病人，要定时翻身、拍背、吸痰，防止吸入性肺炎和褥疮的发生。对于有惊厥发作的病人，将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害；将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头；使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止误吸引起窒息等。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取相应措施，防止营养不良；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。（3）疼痛管理：由护士对患者的发热伴头痛等疼痛情况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》和《疼痛评估及处理记录单》中。评估结果应及时报告医生，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医生，医生查看病人后，联系麻醉医生会诊。未进行药物治疗及物理治疗的病人，疼痛评分为0分，每72h评估一次并记录；疼痛评分1-3分，每24h评估一次并记录；疼痛评分4-6分，至少每8小时评估一次并记录；疼痛评分≥6分，至少每1小时再评估并记录。对有疼痛主诉的患者随时评估。2.对症治疗：（1）维持生命体征稳定当患者存在呼吸衰竭、呼吸节律异常或呼吸困难时要给予氧疗，必要时给予机械通气、呼吸机辅助通气等高级生命支持。化脓性脑膜炎合并感染性休克时需扩容、纠酸、使用血管活性药物等抗休克治疗。（2）控制高热可给予物理降温及药物降温。（3）控制惊厥根据病情可选择使用地西泮、苯巴比妥等。（4）保证热量供给、维持水电解质平衡当患儿出现意识障碍或球麻痹，存在吞咽困难、进食障碍；存在颅内压增高，使用脱失疗法时，要注意动态观察患者的水、电解质情况，通过液体疗法维持水电解质平衡，保证内环境稳定。如果病情需要，及时给予鼻饲喂养和静脉营养，保证热量供给。（5）控制颅内压增高由于脑实质炎性病变、脑水肿引起的颅内压增高可酌情使用甘露醇、速尿、白蛋白等药物，通过渗透疗法达到缓解颅内压增高，防治脑疝形成的目的。（6）肾上腺皮质激素除外禁忌症后，急性期使用可抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压，防治粘连、预防脑积水的发生。（7）其他治疗当存在硬膜下积液、硬膜下积脓、脑脓肿、脑室管膜炎、脑积水等外科情况时，可转神经外科行相应治疗。当患儿存在尿潴留时可停留尿管，注意会阴部清洁。对于昏迷患者，急性期及恢复期要定期翻身、拍背，防止吸入性肺炎、褥疮。适当被动活动下肢，防止深静脉血栓形成、关节挛缩畸形、骨质疏松等。3.病因治疗（现我院临床抗菌治疗，因对青霉素和罗氏芬耐药菌株增多，一旦确诊，多以美罗培南首选,联合稳可信治疗。）（1）病原菌明确前可选用青霉素或氯霉素，也可联合使用氨苄青霉素和青霉素。因有的病原菌对青霉素类耐药，氯霉素副作用较大，目前主张使用第三代头孢菌素如头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。头孢曲松钠50-100mg/kg.d；头孢头孢噻肟钠100-200mg/kg.d。（2）病原菌明确后参照血培养、脑脊液细菌培养及药敏结果选择相应的抗生素：①肺炎链球菌脑膜炎：对青霉素敏感者继续足量使用青霉素；耐药者者可选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠、万古霉素、氯霉素等。②大肠杆菌脑膜炎：对氨苄青霉素敏感者可继续足量使用氨苄青霉素；耐药者可联用头孢曲松钠和氨基糖甙类抗生素。③金黄色葡萄球菌脑膜炎：万古霉素、头孢噻肟钠、氨基糖甙类等。④流感嗜血杆菌脑膜炎：对氨苄青霉素敏感者可继续足量使用；耐药者可选用头孢曲松钠、头孢头孢噻肟钠等。⑤厌氧菌脑膜炎：可选用甲硝唑。【并发症及处理】1.治疗原发病，对因治疗。2.并发惊厥持续状态处理同癫痫持续状态的处理。3.并发脑脓肿、硬膜下积液或积脓、脑积水、室管膜炎、急性颅内压增高等外科情况或存在脑疝时请神经外科会诊。【分级及诊治指引】表1-2分级责任医生惊厥生命体征（血压、呼吸、心率、体温）意识水平①Ⅰ级专科三线医生+ICU频繁，不能控制不稳定，需生命支持昏迷Ⅱ级专科三线医生（副主任或主任医师）惊厥频繁但可控制不稳定，潜在呼吸衰竭昏迷Ⅲ级二线医生（主治或副主任医师）反复惊厥可控制稳定下降Ⅳ级一线医生（住院或主治医生）惊厥少可控制稳定无下降【入院标准】1.在我院首诊病人：急性起病，出现发热、呕吐、头痛、惊厥、肢体活动障碍、性格改变、易激惹等症状；存在前囟隆起、脑膜刺激征、脑实质受损的神经系统定位体征；辅助检查资料提示化脓性脑膜炎的患者。2.已经在外院诊断为化脓性脑膜炎，仍处于急性期，病情仍有可能进一步加重者。【特殊危重指征】惊厥持续状态。意识障碍进行性加重。Glascow评分短时间内下降超过3分。存在潜在呼吸、循环衰竭或已经存在呼吸、循环衰竭者。【会诊标准】1.出现惊厥持续状态经药物治疗无效，呼吸衰竭、循环衰竭需要生命支持者请PICU会诊。2.原发疾病较重（如原发病为脑脊液鼻漏，住院期间患儿出现持续脑脊液漏时）请相应专科会诊。【谈话要点】1.化脓性脑膜炎是小儿时期常见病种之一，主要的临床表现有：（1）一般感染症状：发热、咽喉痛、全身不适等非特异性症状。（2）神经系统表现：头痛、呕吐、惊厥、肢体活动障碍、情绪及行为改变等。前囟隆起、骨缝分离、头围增大、化脓菌侵犯脑实质时出现颅神经麻痹、锥体束征、肢体瘫痪、共济失调等。2.根据病情，按照诊疗计划，：需实施以下检查：血液生化检查、细菌或病毒学检查、血、尿、便常规检查；脑脊液检查非常重要，用以明确颅内感染的性质。脑电图用以了解脑的电活动情况，反应脑的功能状态。脑干听觉诱发电位用以了解听觉传导情况。经颅多普勒（TCD）除了动态观察疾病急性期、恢复期脑的血流情况外，在急性期使用甘露醇脱水治疗期间实施TCD，可以间接了解颅内压对甘露醇等脱水治疗的疗效。头颅CT或MRI可以直观的了解脑结构情况，了解病灶部位、范围等，为判断预后提供依据。3.本病主要通过临床表现、神经系统检查的阳性体征及脑脊液等检查结果诊断。4.目前治疗主要有病因治疗、对症支持治疗和专业的护理治疗。病因治疗主要是针对细菌类型予以足量、足疗程的抗生素。对症支持治疗主要是针对目前的主要症状和疾病状态予以相应的治疗，如吞咽困难时给予鼻饲喂养；电解质紊乱时给予补液治疗；惊厥时止惊；高热时退热等。护理治疗是在护理评估的基础上给予个体化的治疗，如存在吞咽障碍、饮水呛咳时给予积极的气道护理；尿潴留时给予留置尿管并做好会阴部护理；患儿急性期昏迷状态时定时翻身、拍背、吸痰，防止吸入性肺炎和褥疮。5.若并发持续状态、意识障碍进行性加重、存在呼吸循环衰竭，引起生命体征不稳定，需要高级生命支持时，主管医生会请PICU会诊，必要时转入PICU继续治疗。6.急性期内经过积极治疗病情仍进行性加重者，有死亡的可能；恢复期内可能会由于长期卧床、下肢活动少而出现下肢深静脉血栓形成、关节挛缩、骨质疏松等。恢复期过后仍未痊愈者，可能会遗留瘫痪、认知功能损害、语言障碍、吞咽障碍、继发性癫痫、行为情绪异常等后遗症。7.此次入院的预计费用。【出院标准】1.杀菌治疗疗程已足。2.惊厥基本得到控制。3.疾病处于恢复期，病情稳定，生命体征平稳。4.脑脊液指标:白细胞小于20X106/L,糖和蛋白基本正常.【出院指导】1.复诊（1）出院1-2周回神经科门诊复诊。（2）出院时有肢体瘫痪、认知功能损害、惊厥等表现者，定期返院在神经科门诊行康复评定和神经心理评定。2.复查时间和地点神经专科门诊，周一～周日均可复查。3.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）病情稳定期间，突然出现烦躁不安、呕吐、精神差、健康肢体出现急性瘫痪或原已瘫痪的肢体瘫痪程度加重。（2）急性期惊厥症状已经控制，恢复期再次出现频繁抽搐或惊厥持续状态；（3）出现药物不良反应。紧急医疗咨询电话可以提供紧急医疗咨询和指导。4.健康宣教（1）对于惊厥发作的患者，嘱家人将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害；）将缠有纱布的压舌板或可立即随手取到的软布、毛巾或衣物等放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头；使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳及窒息。（2）对于存在肢体瘫痪的患者，嘱家人对患儿实施个体化的家庭康复训练，防止关节挛缩、深静脉血栓形成、骨质疏松等。（3）对于存在认知功能损害的患者，嘱监护人对患儿实施个体化的认知训练。（4）提供给患儿营养价值高、容易消化吸收的食物，保证热量供给。【门诊随访流程】化脓性脑膜脑炎出院及合并症术后恢复临床表现：继发性癫痫、临床表现：继发性癫痫、运动障障、智力低下、吞咽障碍、认知障碍、语言障碍、行为及情绪障碍等神经科专科门诊物理治疗室神经心理评估室评估：神经系统阳性体征、头颅核磁共振、视频脑电图、脑干听觉诱发电位、血常规、肝肾功能、药物血药浓度等治疗：抗癫痫、营养神经、修复受损细胞等药物治疗；中医中药治疗；必要时神经外科治疗等。评估：肌张力、肌力、粗大动作与精细动作、关节活动度、生活自理能力、步态等治疗：粗大