儿科反复呼吸道感染诊疗规范与临床路径

反复呼吸道感染ICD-10编码：无定义：反复呼吸道感染（RRI）是指在1年内发生上呼吸道感染或下呼吸道感染（包括肺炎）的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染的疾病。病因：反复呼吸道感染的致病因素复杂，常见以下几个方面：（1）病原体侵入。（2）小儿时期的免疫系统也处于不断发育和完善成熟的过程之中，多种免疫细胞和免疫分子从无到有，从少到多，从幼稚到成熟，这种变化与年龄密切相关，并在新生儿和婴幼儿显得更为突出，因此，婴幼儿各项免疫功能的指标比成人低，同时由于婴幼儿与病原微生物接触的机会较少，产生的特异性免疫能力不足，抗感染能力不强。原发性免疫缺陷。（3）小儿机体的呼吸道解剖生理特点与易患呼吸道感染有关。（4）在小儿时期若患某些疾病，可使其机体抵抗力降低，易引起反复呼吸道感染。1）营养不良；2）微量元素锌和维生素A缺乏；（5）环境的变化与呼吸道的防卫有密切关系。入院标准（1）反复呼吸道感染以下呼吸道感染为主，曾发生脓毒血症或败血症；（2）反复呼吸道感染，存在原发性免疫缺陷者，需进行相关免疫治疗者；（3）反复呼吸道感染，存在原发性免疫缺陷者，合并其他并发症。诊断要点对于RRI患儿就诊时，首先应详细询问病史（包括既往健康、疾病、营养等情况及过敏性疾病史等）。应分析病原感染的情况，必要时应进行病原学检查。若条件不具备时至少应查血常规，如外周血细胞总数及分类以作为考虑病原所属范围的参考。应详细进行体检，尤其要进行上下呼吸道的详细体检寻找慢性的可疑性或感染灶。根据临床表现，影像学可选择X线检查，以检查慢性上或下呼吸道感染可能存在的病灶（如鼻窦炎、肺部感染病灶及结核等），必要时可做CT检查以寻找深部存在的病灶。由于反复呼吸道感染的发病与患儿的免疫功能状态可能有较密切的关系，免疫功能检测，明确存在的异常免疫状况。鉴别诊断（1）应与某些呼吸道疾病鉴别，如支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽所引起的持续性咳嗽或反复咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏等。这一类疾病多不发热，多无感染的表现，应与之鉴别。（2）其他原发病的鉴别：如先天性心脏病，其他慢性疾病治疗措施（1）患儿免疫功能低下（或缺陷）时，应采用适当的免疫学治疗。1）免疫球蛋白替代治疗：2）其他免疫缺陷的针对性治疗。（2）免疫调节治疗：1）细菌提取物制剂。2）胸腺肽。3）人工合成的免疫调节剂。4）营养素补充。预计住院天数：7-15天分级诊治指引感染控制者（血常规恢复正常，CRP正常，感染部位炎症表现消失）；严重感染者及诊断不明者收入临床免疫科治疗；生命体征不稳定者，转PICU治疗。临床路径时间住院第1天住院第2-7天住院第8-15天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估感染的严重程度（根据症状和体格检查等）予以标准抗感染药物治疗（参见标准药物治疗方案）完善常规检查向家属交代病情上级医师查房完成上级医师查房记录，完成三级查房记录评估感染控制完善各项常规免疫功能检查病原学检查向患儿家属交代病情谈话上级医师查房完成三级查房记录评估感染治疗的效果（如临床症状和体征，血常规，CRP等），适时调节抗生素的使用评估免疫功能检查的结果必要时IVIG治疗进行基因分析进一步向家长解释病情重点医嘱长期医嘱：临床免疫科护理常规二级护理保护性隔离普食根据感染的性质选择适当的抗生素治疗补充水电解质对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质淋巴细胞亚群免疫球蛋白补体血培养痰、血呼吸道病原学检测胸部X线胸腹CT检查长期医嘱：临床免疫科护理常规二级护理保护性隔离普食根据感染的性质选择适当的抗生素治疗根据免疫缺陷或低下的种类进行免疫治疗对症治疗临时医嘱：针对原发性免疫缺陷病治疗长期医嘱：临床免疫科护理常规二级护理保护性隔离普食根据感染的性质选择适当的抗生素治疗对症治疗临时医嘱：□复查血常规，CRP□复查胸部CT主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血采集痰标本基本生活和心理护理基本生活和心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名特殊危重指征（进出ICU标准）：严重感染，脓毒血症，呼吸和循环衰竭即转ICU。呼吸、循环稳定，生命体征稳定可转入普通病房。会诊标准请感染科和呼吸科会诊有生命体征异常者请ICU会诊；病情告知要点（必须交待、告知的项目）原发性免疫缺陷病的严重性；感染控制的困难，及可能出现严重感染危及生命；疾病的遗传学特点；治疗方案；现存的合并症；出院标准：感染控制稳定，诊断明确，生命体征平稳。出院指导饮食指导；家族成员免疫遗传学评估；注意保护性隔离；出现感染症状及时就诊。门急诊标准流程发热