围手术期的输液

关于围手术期的输液第1页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三输液的基础知识第2页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三人体水分的分布比例第3页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三体液总量和分布(成人)体液总量(占体重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)组织间液(15%)第4页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三体液总量和分布

新生儿1岁2～10岁成人 体液总量80％ 70％65％ 60％ 细胞内液35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ 第5页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三ECF分类ECF功能性ECF非功能性ECF组织间液维持水电解质平衡结缔组织水跨细胞液维持水和电解质平衡作用甚微第6页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系第7页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三体液的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占体重40%水占体重20%第8页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三不同部位体液的电解质浓度(mmol/L)阳离子电解质血浆组织间液细胞内(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.4<1总计149.5152.5209阴离子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-14<0.145其他7.58.4154总计149.5152.5209第9页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三机体对水、电解质的调节肾脏血浆渗透压渗透压感受器兴奋ADH释放抗利尿作用ANP低血压、低血容量压力感受器兴奋AGⅡ口渴饮水ANP细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠利尿抑制作用抑制作用第10页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ肾上腺髓质释放肾上腺素轻微缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量减少肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾作用与AGⅡ类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶第11页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三麻醉手术对内分泌系统的影响麻醉药物麻醉方法病人精神状态手术刺激低温缺氧及二氧化碳蓄积循环容量不足第12页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三液体动力学第13页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三液体静态动力学Hydrostatic

pressure

(mmHg)CapillaryInterstitialspaceArterioleVenuleP1352515DrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryStarling机制第14页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三体液在血管内外的移动体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg，25mmHg)第15页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三Starling定律Q=KA[(pc-pi)+δ(JⅠI-JⅠc]Q为液体滤过系数K为毛细血管膜面积

pc为毛细血管静水压pi为间质静水压δ白蛋白反射系数JⅠI为间质胶体膨胀压JⅠc毛细血管胶体膨胀压第16页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三血浆容量扩充计算公式PVE=输液量×(PV/VD)PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体分布容积第17页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三静态补液计算实例70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS或平衡液多少？5%GSVD为全身液体容量VD=60%×70=42L则输液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液VD为细胞外液VD=20%×70=14L则输液量=500×14/3.5=2000第18页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三动态分析液体动力学通过物质平衡规律分析容量变化测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量

BVn=BV0×B-Hb0/B-Hbn血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)IV输液量，UV为尿量容量扩张效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV血管扩张或收缩指标=IV–(BVn–BV0)-UV第19页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三液体动力学模型1997年由LarsStahle建立类似于药代动力学的一、二室模型2002年Drobin建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的第20页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三一室液体动力学模型v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量V:可膨胀液体间隙的靶容量Ki:液体输入速率Kb:液体的基本消除速率Kr:v偏离V的系数VKiVKbKi第21页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三二室液体动力学模型KbKiV1v1V2V2Kt第22页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三二室液体动力学模型v1:液体输入时，进入中央液体间隙容量v2:外周室可膨胀液体间隙的容量V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量Ki:液体输入速率Kb:中央室液体的基本消除速率Kr:偏离V的系数Kt:两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数第23页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三三室液体动力学模型一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型第24页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三麻醉对液体动力学的影响Connolly等研究显示：清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限第25页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三麻醉对液体动力学的影响Robert等研究显示：椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多第26页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三麻醉对液体动力学的影响麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定第27页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三失血对液体动力学的影响失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长第28页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三手术、创伤对液体动力学的影响手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学使一室模型转变为二室模型液体消除减少，易向外周室转运、分布第29页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三其他因素对液体动力学的影响输液速度药物炎症其他第30页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三围术期常用液体第31页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三常用晶体液Na+K+Ca2+Cl-渗透量GSPH其他0.9%NS154--1542866林格液14746157乳酸林格液130431092736.5乳酸根=28勃脉力1405982947.4醋酸根=275%GS----253504.55%糖盐水154--154360504.5复方乳酸钠葡萄糖13043109560505第32页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三常用胶体液Na+K+Ca2+Cl-PH渗透量胶渗压5%白蛋白145±15<2.57.433032~352.5%白蛋白145±15<27.4330血定安154<0.41257.431027~30海脉素14556.21457.2290276%贺斯154--1546.03203410%贺斯154--1546.036080右旋糖酐40150150右旋糖酐70----58第33页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三第34页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三围术期输液第35页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三围术期输液经历变化50年代，Moore主张严格限制输液量60年代，Shires增加术中输液量70年代，输晶体液和胶体液的矛盾90年代，血液保护、血液稀释新世纪，液体代谢动力学指导输液第36页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三术中输液目的维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定第37页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

术中输液需解决问题量质第38页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三术中输液量输液总量包括补偿性扩容生理需要累计缺失继续缺失第三间隙缺失第39页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三补偿性扩容麻醉血管扩张、心肌抑制血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险第40页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三生理需要量4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充每小时需要量第41页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三生理需要量实例：70kg体重病人每小时生理需要量为4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L第42页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三累积缺失量累积缺失量=

生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量累积缺失量主要在手术前纠正择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充第43页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三继续丢失量术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充COP<15~17mmHg，需补充胶体第44页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L第45页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三输血指征卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性出血量大于30%血容量可输入全血第46页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三第三间隙缺失量主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量第三间隙缺失量与手术部位和方式有关较小手术：2~3ml/kg/h中等手术：4~6ml/kg/h有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h第47页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三术中输液方案制定术前病人评估，计算已缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引起的相对血容量不足术中出血及体液丢失第三间隙丢失第48页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三举例70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案第49页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完第50页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml第51页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三5.术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充6.第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml