双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用

双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用【摘要】目的探讨双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用价值。方法回顾性总结2004年6月至2005年12月采用双吻合术加保护性回肠造口行超低位直肠癌保肛术32例，并与同期未行保护性回肠造口的46例双吻合术比较吻合口漏的发生率。结果46例未行保护性造口回肠双吻合组6例发生吻合口漏，32例行保护性回肠造口双吻合组1例发生吻合口漏。结论保护性回肠造口可显着降低超低位直肠癌双吻合术后吻合口漏的发生率，本法可作为超低位直肠癌保肛术的一种安全可靠的术式选择。

【关键词】直肠肿瘤超低位前切除双吻合术回肠造口术

【Abstract】ObjectiveToevluatethevalueofdoublestaplingtechniquewithprotectiveileustomyforultra-lowanteriorresectionMethodsAretrospectivlystudycomparingbetweenDoublestaplingtechniquewithprotectiveileustomygroupandwithoutpreventiveileustomygroupwasconducted.ResultsClinicalanastomoticleakageoccurredin6patients(13%)withoutprotectiveileustomyandonly1patientwithileustomy.ConclusionsDoublestaplingtechniquewithprotectiveileustomyissafeandusefulforultra-lowanteriorresection.

【Keywords】RectalneoplasmsUltra-lowanateriorresectionDoublestaplingtechniqueProtectiveileustomy

近年来双吻合术在低位直肠癌保肛手术中使用越来越多，吻合口漏是其术后主要并发症，文献报道不进行保护性造口的情况下吻合口漏的发生率为%～%［１］。作者回顾性总结2004年6月至2005年12月采用双吻合术加保护性回肠造口行超低位直肠癌保肛术32例，并与同期未行保护性回肠造口的46例双吻合术进行比较，以探讨双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的安全性和应用价值。

1资料和方法

一般资料

本组78例直肠癌患者行超低位前切除术，其中男43例，女35例；年龄32～76岁。行保护性回肠造口组32例，其中有10例曾行术前放化疗，中位年龄为岁，肿瘤大体分型：肿块型11例，溃疡型13例，缩窄型8例。组织学分类：管状腺癌13例，乳头状腺癌12例，粘液腺癌7例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期15例、Ⅲ期13例。未行保护性回肠造口组46例，肿瘤大体分型：肿块型12例，溃疡型19例，缩窄型15例。组织学分类：管状腺癌15例，乳头状腺癌23例，粘液腺癌8例。TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期23例、Ⅲ期15例。

手术操作

手术操作遵循全直肠系膜切除原则，充分解剖游离直肠直至肛提肌平面，必要时游离结肠脾曲，确保吻合口近端肠管血供，在直肠拟切断处近端用直角钳钳夹，经肛用1：1000PVP冲洗肠管，远端用线型闭合器关闭肠腔，采用29－31号管型吻合器吻合肠管。术毕于盆腔置皮管引流，并经肛放置肛管减压。保护性回肠造口在距回盲部15～20cm处末端回肠外置右下腹壁行双腔造口，6～8周后行造口回纳。

2结果

两组术后恢复进食与住院时间比较

行保护性回肠造口组术后恢复进食时间平均为3d，住院9～14d，平均为10d，未发生严重造口并发症。再次入院行回肠造口回纳的住院时间为7～10d，平均为9d。未行保护性回肠造口组，术后恢复进食时间平均为5d，未出现吻合口漏的患者住院时间为14～30d，平均为17d，出现吻合口漏的患者住院时间为36～78d，平均为52d。

两组吻合口漏发生率的比较

本组78例直肠癌患者均行超低位前切除双吻合术，其中32例选做保护性回肠造口。当患者有明显的腹部体征，结合影像学检查发现局部有明显积液，应高度怀疑吻合口漏，当引流管中或阴道内出现粪性物，可确诊为吻合口漏。46例未行保护性造口的患者中6例发生吻合口漏，1例术后4d出现直肠阴道漏，1例术后吻合口出血保守治疗至第6天出现吻合口漏，2例术后一直有腹胀、发热，第7天出现引流管内流出粪性物，均行横结肠造口，其余2例经保守治疗后愈合。而行保护性回肠造口的32例中仅1例发生吻合口漏，经营养支持治疗与局部冲洗引流后愈合。

3讨论

近年来随着对盆腔解剖学的深入了解及吻合器的应用，各种保肛术式已成为低位直肠癌患者手术的首选方式。双吻合术与手工或单吻合术相比，操作简便、快速，吻合安全可靠，因而更适合超低位前切除，但术后有一定的吻合口漏发生率。双吻合术后发生吻合口瘘的可能原因有：超低位双吻合位置深，操作困难，局部肠管张力大；(2)直肠残端线型闭合后，两端成角，不利于随后进行的管型吻合；(3)TME作为保肛手术的一项基本原则，可降低局部复发率，但为了保证肿瘤远端直肠系膜切除范围，常会影响直肠远端的血供。因而有文献认为直肠癌超低位双吻合术后应常规行造口［２］，但也有部分学者怀疑其降低吻合口瘘发生的有效性，并且认为需再次手术行造口回纳［３］。

本文直肠癌超低位双吻合术78例吻合口漏总的发生率为9％，未行保护性造口的吻合口漏的发生率为13%，而行保护性回肠造口后，1例发生吻合口漏,发生率为％，明显低于未行保护性造口的双吻合术，而且选做保护性造口者多存在客观上的高危因素如放化疗后、营养状况较差、术中吻合不满意等，可见保护性回肠造口对于超低位双吻合术的保护有一定的临床价值。在行保护性回肠造口的基础上，即使发生了吻合口漏，由于粪便的转流，可以通过盆腔引流冲洗及营养支持等减轻吻合口漏的症状和体征，促进吻合口漏的尽快愈合。

本文32例超低位双吻合术加保护性回肠造口后，患者可以早期进食，术后2～3d肠功能恢复后即可进食流质，而未行保护性回肠造口的患者一般须在术后5～7d吻合口漏危险期过后方可进食，延长了住院时间。保护性回肠造口术后6～８周行造口回纳术，22例均未发生严重并发症，平均住院时间9d。保护性回肠造口术后虽然需再次手术行造口回纳，但两组未发生吻合口漏患者的住院时间类同，而未行保护性造口者一旦发生吻合口漏将明显延长住院时间，综合评价，未行保护性回肠造口实际上缩短了住院时间。在超低位或低位前切除术中，行横结肠造口或者末端回肠造口后,吻合口漏的发生率相差无几［４］,但作者更倾向于末端回肠造口。因横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝的机会明显增多,手术操作较回肠造口复杂。

本文资料显示，双吻合术加保护性回肠造口术后吻合口漏发生率低，可作为超低位直肠癌保肛术的一种安全可靠的术式选择。

【参考文献】

1VarmaJS,ChanACW,LiMKW,etal.Lowanteriorresectionoftherectumusingadoublestaplingtechnique.BrJSurg,1992,79:836～838.

2KaranjiaND,CorderAP,BeamPJ,etal.Leakagefromstapledlowanastomosisaftertotalmesorectalexcisionforcarcinomaoftherectum.BrJSurg,1994,81(8):1224～1226.

3BaileyCM,WheelerJM,BirksM,etal.Theincidenceandcausesofpermanentstomaafteranteriorresection.ColorectalDis,2003,5:331～334.