外科学 营养平衡病人的护理

第七章营养平衡病人的护理主讲人：杨小莉第一节概述【危重症病人体内营养代谢改变】1、碳水化合物代谢2、脂肪代谢3、蛋白质代谢4、维生素和微量元素代谢患者维生素A、维生素C丢失增加，维生素B1、烟酸和维生素B2消耗增加，迅速出现干眼病、脚气病、糙皮病及其他维生素缺乏症状。维生素B12吸收障碍会导致巨幼红细胞性贫血。【营养状态评估】营养评估是通过人体测量、临床检查及多项综合营养评估方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效。1、人体测量（1）体重体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。我国对体重的测算常采用的公式（kg）：男性之标准体重（kg）=身长（cm）-100；女性之标准体重（kg）=身长-102。2、生化及实验室检查（1）血浆蛋白测定包括血清蛋白，其中持续的低蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠指标。（2）氮平衡是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。（3）肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。（4）血浆氨基酸普在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。（5）总淋巴细胞计数周围淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。（6）皮肤迟发性超敏反应将不同的抗原体于前臂掌侧不同部位皮内注射0.1ml，48h测量接种处皮丘直径，若>5mm为正常。营养不良简易评定法第二节肠内营养护理

肠内营养是经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要的方式，包括口服、鼻饲、造瘘三种。1、肠内营养的适应症（1）经口摄入不足或受限。（2）术前或术后营养补充。（3）心血管疾病。（4）肝功能与肾功能衰竭分别采用特殊应用肠内营养。（5）先天性氨基酸代谢缺陷。2、肠内营养禁忌症（1）小肠广泛切除后6-8周内。（2)胃部分切除后不能耐受高渗性的肠内营养，因易产生倾倒综合症。(3)空肠瘘(4)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。

(5)严重吸收不良综合症及衰弱的病人。(6)症状明显的糖尿病患者，接受高剂量类固醇药物的病人。【营养制剂的分类和作用】1、口服补充性饮食用于为肠道功能正常或接近正常的病人。2、多聚体性饮食用于为肠道功能正常或接近正常但需要管饲喂养的病人。3、要素性饮食适用于胃肠道功能障碍的病人。

目前常用的要素饮食分为两大类：（1）低脂肪型要素饮食：脂肪含量仅占0.8~2%；（2）高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30%。

要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，营养素比较全面，适宜各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可好转。长期应用需注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，防止这些营养素的缺乏。4、特殊疾病饮食瑞代、瑞高。5、特殊性饮食添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食。【输注途径及方式】1、常用途径（1）口服法（2）管饲法2、肠内营养输注方式（1）一次性投给用注射器将配好的场内应营养蛋白质食品于10min内注入。这种喂养方式引起的并发症发生率较高，如恶心、腹痛、呕吐。（2蛛）间歇凯性喂填养响分次君给予驶肠内怠营养蜓食品锡，常跌常是客重力洋滴注怜，每纠次3临0-40各mi针n，凯间隔蓬3-4h瞒。这窗种喂牲养方轰式造醒成的守并发劣症比脊一次糠性喂炮养时炉少。名一次址性投滚给与贴间歇覆性滴追注仅链用于费胃内赵置管察喂养上者。（3军）连续栗输注肃通克常借野助输敬液泵迅24献h连牛续输醒注。舅应用姑这种娘方法逆大多货数病衔人耐否受较兰好，婚空肠想喂养省时常唤用此钥方法字。（4兰）循环嚼输注翻也救需要投在输待液泵廊的控硬制下孤，在绪规定滩的一槐段时惑间内出持续谜泵入非。【肠字内营四养支斤持的迈监测翠】监测忠指标碰包括粮尿素带氮、熊电解种质、福血糖级和肝毙肾功导能测渣定等池。一露般每造周测士定一宇次为敢宜。【护归理措敲施】1、保证摘营养酸液及赔输注桐用具续清洁循无菌营养达液要特在无饰菌环召境下轻配置拘，放置杂于4务℃以膀下的眉冰箱朽内暂洗时存邀，并秃于2床4h品内用朋完。2、保护债粘膜追、皮个肤长期炸留置抽鼻胃暗管或扎鼻肠歇管的眠病人舞，要苦每日录涂拭椒油膏梁，保叛持鼻捕腔润劫滑，粪对造戚瘘口涝周围扰皮肤残保持叹清洁泊、干博燥。3、预防泥误吸(1较)保持闯喂养漏管位直置忘对胃钥排空仁迟缓污、由慎鼻胃崖管或睬造瘘筋输注访营养梢液的糊病人肉取半园卧位值，防重止反液流而嫩误吸孔。(2柄)测量架胃内项残余遭液量棚在旨输注朗营养糟液过倾程中蒙，每4h爷抽吸蛾1次触胃内凳残余询量，弊如>捐15窝0m擦l应期暂停长输注宰。(3骆)观察暮及处供理蒜一旦贿出现锈呛咳骄、咳紫出营化养液婚样物蜘，发草憋或迹呼吸绩急促闻，即池可确懒定为锐误吸泰，鼓洋励病雪人咳楚嗽，茂吸出耻，必流要时缩慧经气近管镜仁清除浴吸入卡物。4、喂养从管的培护理妥善默固定其，避棕免受方压，启扭曲鲜和阻执塞，拳在营圣养输羊注前予用温稀开水蛮或生地理盐劫水2民0-30列ml谋冲管投，每最输注捕25劫0m怠l冲塌管一罪次，系保持阀其通票畅。5、防止劫并发渴症1、胃肠界道并剂发症护士系应加锻强巡鹿视，阁注意摘营养泛液温度财、滴巴速，密切孕观察患者盛有无期腹胀僵、肠散鸣音郑变化辜，注意大便仅性质叫。营茅养液供输注霸时，糕由低浓咬度少公量开始持，输仁注速翅度缓慢巨渐日棒增加毅。温度菠控制巨在38栗℃-40甲℃左右炊。为爪避免就营养瓣液污蜘染，示配制致、保侮存营它养液益注意椒无菌穷操作街。配布好的孤制剂容，瓶内阀悬挂款不超吴过6贼h，储存舞余液收不超震过2现4h乱。2、感染办性并尼发症吸入崭性肺斧炎，附妥善链固定违喂养贸管并悄做好徒标记别。3、代谢筝性并站发症准确割记录刻出入竟量，漏及时精调整罚营养臭液种赢类，芦配合仙静脉睁补液必，纠氏正水切电解招质紊徒乱，为检测壮血糖橡，肝物肾功算能及晕电解劲质变汗化。第三险节肠外营营养乱护理肠外星营养鲜是将陆营养秧物质评经静新脉途战径供馋给病择人的抗方法太。如果静病人殃所需盏的营劳养物泪质全悲部经静脉犯供给生，则批成为饰完全骆胃肠售外供少应。【适殿应症秃和禁夫忌症殿】1、肠外讲营养耻的适娇应症饲、（1抢）胃肠序道梗嘴阻。（2韵)胃肠赞道吸祥收功崖能障遣碍。(3劲)大剂左量放冬疗、厘化疗嫂或接稀受骨答髓移荐植的闲病人痰。（4肃）中、锄重症原急性恐胰腺逐炎患雪者。（5仰）严重霞营养匹不良辜伴胃虽肠功傅能障兄碍或脉轻度初营养歌不良舞病人衰。（6慎）严重舞的分砌解代翼谢状城态伴鞋有或献不伴僚有营勇养不注良而嗓胃肠伐道于菌5-7天阵内不葱能得穷到利束用者丸。2、肠外帆营养扁禁忌诉症1）无明葵确治凝疗目赌的，拢或以私确定带为不伤可治若愈、家无复陵活希解望而侵继续序盲目碍延长四治疗鸦者。2）心血季管功徐能紊泼乱或诵严重丢代谢支紊乱客期间绘需要添控制阀或纠锄正者烘。3）病人寻的胃女肠道肝功能叶正常内或可老适应帖肠内乎营养露者。4）病人经一般取情况巩好，称只需稀短期植肠外皆营养汁，预怒计需饿要的竿时间明少于翅5天举者。5）原发漂病需宅立即血进行蛙急诊烦手术丹者，炼不宜闲强求李于术叠前行排肠外念营养或支持肠，以孤免延哥误对宿原发朝病的证治疗再。6）预计许发生旁肠外唉营养积并发避症的违危险胖性大叠于其楼可能桥带来织的益业处者导。TP真N输入粥途径1.经周势围静势脉(P况VC冤)2.经中泪心静扫脉(C柴VC还)3.经周孤围置均中心躬静脉(P盘IC私C)【肠吹外制碌剂的鹅分类绍、作雪用及涌输注逆途径孝】肠外乱营养绵是经盏消化味道外钳的补摸充、浮大体东上分眉为浅婆静脉惰途径射和深路静脉专途径紧两类丝式。1、浅静便脉途霞径通过德周围垂浅静累脉滴糟注提缝供营悲养物虑质。蛮主要公用于挽短期匙禁食伍的病寨人，违输入瞧等渗覆液体爽，提外供一草定量昆的热龄量和因蛋白泉质。耽可供尤输入阿的营享养液颤有以确下数山种：（1墨）5掉%或牺10柜%葡撤萄糖倡溶液饼。（2机）蛋白渣质类番溶液天包睁括血张浆、英白蛋弯白、计水解候蛋白群和氨撇基酸扣类注斯射液赤等。脂肪松乳剂贯。2、深静驴脉途迟径经上湾腔静暗脉或勺下腔泛静脉泽插管窃补充守营养盘物质闪的方抖法。【注得意事焰项】1、每日败总量阁要以敏混合炭的型俊、均戏匀的柄速度舅在2蜡4h兼内滴修完，便液体逃总量甜如果届不够叨，可爬补充服5%福或1耻0%拆的葡补萄糖恶溶液垃。2、为防闹止导教管的倒阻塞绕如无顺禁忌洋，每吩单位衣营养后液内此可加丑肝素龄5-10竭mg碎。3、初期泽阶段包每1痰0g辨葡萄粘糖可郑加1宋个单铜位胰充岛素摸，根路据尿疾糖的明程度狗，调雀整胰浊岛素丹的用暖量。4、配置莲营养荣液时选应注云意无撑菌操抚作，消每日甘更换厚输液槽吊瓶竭和附傅件，赶经常南更换棵营养梨管入研口处已皮肤列的敷逢料，肢保持用无菌婆。5、定期路复查陶各种贿电解抚质、黎血糖湿和尿垮糖、浑肝功鸡和肾爷功，仍随时鸡调整臭各种仪成份贡的剂劲量和鸭比例捆。【护贷理措仰施】1、心理瓶护理操作奴前，密向病黑人或森家属欢解释醉肠外凶营养章的必调要性腹，告斯知置葬管的洗目的池、意苹义及巡寿注意乖事项绣等，叛以消咸除病尤人紧递张、哄恐惧耍，取秀得病座人配抢合。2、切口栋护理保持揉切口阴敷料扬清洁亮干燥侮，每陶天用始2%葡碘伏暗或7泊5%肝乙醇趁消毒傲。3、并发罩症的妹预防过及护祥理（1钢）感染仰性并唉发症息每厉天消纽奉毒导害管的柳皮肤咳入口绣处、淹更换团透明歼胶布轮，每梯日更草换输制液外挎接装候置，之营养届液应麻在无当菌操羡作下日新鲜策配制药，并染在输共液时赤采用导空气睬过滤美装置做。一郑旦病食人胃桂肠道催功能件恢复郊，鼓净励病设人经鲜口进降食。白病人熟一旦菠出现横发热死、局牛部红迎肿、兔白细胞中升高阁应立列即拔昌管，彩留置园管末坡端做验细菌得培养城，给丘予广室谱抗匙生素办抗感次染。（2债）代谢吴方面出的并倚发症凑长傅期应贪用T接PN方时，迷如营饶养液蜓配置字不当摇，可条发生拉代谢妄障碍壁。预业防的鞠措施崇：精披确计庭算并灿补充炎病人乘所需鬼要的喇各种寄营