深静脉血栓形成

深静脉(jìngmài)血栓形成的治疗和护理

第一页，共五十页。编辑课件病因(bìngyīn)

1856年，Virchow提出深静脉(jìngmài)血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态第二页，共五十页。编辑课件血流滞缓(zhìhuǎn)1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素(yīnsù)。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。第三页，共五十页。编辑课件静脉(jìngmài)壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量(dàliàng)的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。第四页，共五十页。编辑课件静脉(jìngmài)壁损伤静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解(jiànɡjiě)腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。第五页，共五十页。编辑课件血液(xuèyè)高凝状态

血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们(rénmen)的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。第六页，共五十页。编辑课件后天性高凝状态(zhuàngtài)

组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生(chǎnshēng)肝素血小板抗体疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等第七页，共五十页。编辑课件先天性高凝状态(zhuàngtài)

血栓抑制剂的缺乏：血纤维蛋白(xiānwéidànbái)原异常：纤维蛋白溶解异常：第八页，共五十页。编辑课件DVT的临床表现和分型

1、上肢深静脉血栓形成(xíngchéng)：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征3、下肢深静脉血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。②周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans（+）③混合型：全下肢第九页，共五十页。编辑课件股青肿(qīnɡzhǒnɡ)当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿（股青肿又称蓝色静脉炎，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，多见于左下肢，典型症状表现为广泛性下肢肿胀疼痛，皮肤温度降低，下肢呈紫绀色，足背动脉减弱或消失，重者股动脉搏动摸不到，甚至静脉性下肢坏疽）。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温(tǐwēn)多超过39℃，常出现肢体坏疽。第十页，共五十页。编辑课件检查和诊断(zhěnduàn)

突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：血管彩色(cǎisè)多普勒，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率3、静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺损③再通④侧支循环形成第十一页，共五十页。编辑课件静脉(jìngmài)造影

在诊断(zhěnduàn)急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。第十二页，共五十页。编辑课件血管(xuèguǎn)彩色多普勒

是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化(biànhuà)。1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。目前已取代静脉造影而成为DVT的主要检查方法。第十三页，共五十页。编辑课件治疗(zhìliáo)

第十四页，共五十页。编辑课件DVT的治疗(zhìliáo)

抗凝治疗溶栓治疗手术(shǒushù)治疗介入放射治疗

第十五页，共五十页。编辑课件抗凝治疗(zhìliáo)

普通肝素(ɡānsù)（UFH）低分子肝素（LMWH）华法令（Warfrin）

第十六页，共五十页。编辑课件普通(pǔtōng)肝素（UFH）1916年由Maclean发现。

1936年作为抗凝剂首次用于人类。是一种多糖链混合物，分子量在5，000—30，000D

之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在

4，000—6，500D之间的化合物，即低分子肝素。

UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而发挥抗凝作用，但这种作用是非特异性的，血浆(xuèjiāng)蛋白可与AT-Ⅲ竞争性结合UFH，从而减弱其抗凝活性，导致

UFH生物利用度下降。第十七页，共五十页。编辑课件普通(pǔtōng)肝素（UFH）

半衰期较短，约1小时用药(yònɡyào)过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部分凝血活酶时间（PTT），若CT>30分钟或

PTT>100秒均表明用药过量。出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常

1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。第十八页，共五十页。编辑课件普通(pǔtōng)肝素的用法5%G·S500ml+肝素10，000IU

静滴维持(wéichí)24小时

N·S100ml+肝素5，000IU

静滴，1小时内滴完，每天2次使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍左右持续用药7—10天

第十九页，共五十页。编辑课件低分子(fēnzǐ)肝素（LMWH）1980年由Holmen首先报道。分子量4，000—6，500D

能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出色(chūsè)的抗凝活性。半衰期较长，为UFH的2—4倍。皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。出血危险性小第二十页，共五十页。编辑课件低分子(fēnzǐ)肝素的用法皮下注射(píxiàzhùshè)持续用药7—10天第二十一页，共五十页。编辑课件华法令(fǎlìng)（Warfrin）为香豆素类口服抗凝药其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式(xíngshì)，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羟化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前体，从而抑制血液凝固。第二十二页，共五十页。编辑课件华法令(fǎlìng)的用法华法令口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40—50小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性应为正常值的25—40%。对于急性(jíxìng)下肢DVT，口服抗凝药应维持3—6个月，以防止复发。

第二十三页，共五十页。编辑课件华法令用药过量(guò〃liàng)的处理

用药过量(guò〃liàng)可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等若有出血或PT超过正常值的2．5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。严重者可以VitK１10—20mg加5%G·S40ml缓慢静注，或口服VitK４8—20mg，用药后6小时PT可恢复至安全水平。第二十四页，共五十页。编辑课件溶栓治疗(zhìliáo)

第二十五页，共五十页。编辑课件溶栓治疗(zhìliáo)

深静脉(jìngmài)血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物——纤维蛋白。第二十六页，共五十页。编辑课件溶栓治疗(zhìliáo)

目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉(jìngmài)血栓的溶解。溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。

第二十七页，共五十页。编辑课件尿激酶（UK）

由人肾小管上皮细胞分泌产生(chǎnshēng)，并从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。低分子量为31，300D，高分子量为54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期为15分钟。是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。第二十八页，共五十页。编辑课件尿激酶（UK）与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物（纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反应发生较少；另外(lìnɡwài)它的稳定性好，能在体内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。第二十九页，共五十页。编辑课件尿激酶的用法(yònɡfǎ)

首剂20万IUUK加5%G·S200ml静滴，1小时内滴完，然后将40万—60万IUUK加如5%G·S500ml中静滴，维持24小时。对于(duìyú)周围型病人，可用20万—40万IUUK加5%G·S500ml中静滴，维持24小时。或20万IUUK加5%G·S200ml静滴，每天2次。第三十页，共五十页。编辑课件使用(shǐyòng)尿激酶的注意事项用药期间注意(zhùyì)监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为2—4g/L，若纤维蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。第三十一页，共五十页。编辑课件前列腺素E1（PGE1）

前列腺素（PG）是一组含有一个五碳环和二个侧键的二十碳不饱和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一种。

PGE1是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集(jùjí)抑制剂，当它和溶栓药物联合应用时，可加速后者的溶栓作用。第三十二页，共五十页。编辑课件前列腺素E1（PGE1）

1986年Sharma首次将SK和PGE1联合应用治疗急性心肌梗塞，发现联用SK和PGE1的冠脉复通率明显提高，所需SK剂量仅为原来的1/4。

1989年Uaughan发现将t-PA与PGE1联合应用能加速兔静脉血栓的溶解。

1996年我们(wǒmen)的研究发现，将PGE1和UK联合应用治疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速UK的溶栓作用，且UK的剂量仅为原来的1/2。第三十三页，共五十页。编辑课件PGE1的用法(yònɡfǎ)及副作用

用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血带，将PGE1100ug加入N·S

20ml中缓慢(huǎnmàn)静注，然后将UK10—20万IU加NS20ml缓慢静注，每天2次。

PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。第三十四页，共五十页。编辑课件手术(shǒushù)治疗第三十五页，共五十页。编辑课件手术(shǒushù)治疗1957年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。1963年Fogarty气囊导管(dǎoguǎn)问世，使急性下肢DVT手术取栓成功率明显提高。1968年Mavor报道一组病例在发病后14天内用Fogarty导管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder报道46例髂股静脉血栓形成取栓术后随访10年，其中40%无任何症状，27%仍有患肢轻度肿胀，33%肢体仍有明显肿胀。第三十六页，共五十页。编辑课件手术(shǒushù)取栓时机Edwards认为取栓术仅适用于发病后72—96小时内Haller报道发病10天内取栓术有效率为76．5%，发病14—21天有效率不足10%。Deweese根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密(jǐnmì)，因而取栓术只适用于发病7天以内。第三十七页，共五十页。编辑课件手术(shǒushù)取栓方法（一）

先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插入(chārù)7号Fogarty导管至下腔静脉。取患肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股深静脉。第三十八页，共五十页。编辑课件手术(shǒushù)取栓方法（二）将插入下腔静脉(jìngmài)的Fogarty导管充盈以阻断下腔静脉防止血栓脱落，然后经患侧股总静脉前壁切口向近端插入7号Fogarty导管约25cm，充起球囊后拉出髂静脉及股总静脉内血栓，回血满意后阻断股总静脉近心端，并取出健侧Fogarty导管。第三十九页，共五十页。编辑课件手术(shǒushù)取栓方法（三）

肢体远侧内静脉血栓，可用手掌由小腿开始循序向大腿用力(yònglì)挤压，或用驱血带挤压法驱出血栓。取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素静注。第四十页，共五十页。编辑课件手术(shǒushù)取栓方法（四）取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万IU，以溶解残留血栓(xuèshuān)。取栓后仍应静脉抗凝5—7天，以后改口服抗凝药。取栓后仍须用小剂量UK溶解残留血栓或可能继发的新鲜血栓。第四十一页，共五十页。编辑课件介入(jièrù)放射治疗

通过(tōngguò)介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗适应症：中央型或混合型患者第四十二页，共五十页。编辑课件预防(yùfáng)

手术、制动(zhìdònɡ)、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动第四十三页，共五十页。编辑课件护理(hùlǐ)心理护理

临床工作中，我们发现此类患者大多出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易、怒等情绪。我们对不同患者，采取不同护理措施：

1、精神紧张、有恐惧心理患者的护理：要主动关心患者病情(bìngqíng)变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。

2、忧郁型患者的护理：护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，则易致瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。3烦躁易怒型患者的护理：护士要给予耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。

第四十四页，共五十页。编辑课件护理(hùlǐ)常规护理

1、密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流(huíliú)受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。

2、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30°，以利静脉回流，减轻水肿。

3、避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。

4、加强静脉血管的保护：急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。

5、预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。

6、饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。

第四十五页，共五十页。编辑课件护理(hùlǐ)溶栓疗法护理

本组病人全部采用尿激酶作为溶栓药物。为了提高病患区药物的浓度，我们采用患肢远端浅表静脉给药，静脉穿刺成功后，抬高患肢15°～30°，以利于药物向心回流;为了防止药物由浅表静脉回流，增加药