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文档简介

院内发生压力性损伤RCA分析报告患者姓名：王超发生地点：EICU事件定义：2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。本案例进行RCA的判定与理由：1.风险评估：本案伤害程度虽属轻度，故SAC评估落在3级。不应进行RCA。2.以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行RCA。3.虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行RCA。二、事件描述时间事件06-0318:00病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀部大面积擦伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估：10分，属高危，挂标识牌提示。06-0408:00检查气垫床中央充气不充足，未做特殊处理。06-0909:43压力性损伤风险评估：11分，属高危，挂标识牌提示，继续软枕悬空骶尾部。06-1010:00臀部擦伤处部分结痂，继续软枕悬空骶尾部。06-1202:00交接班时交班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口。06-1208:30晨间交接班，触臀裂结痂中央有一2*2cm水泡，立即报告护士长，予以水胶体敷料粘贴，软枕悬空患处，再次宣教。经鉴定为2期压力性损伤。严格交接班，加强翻身。33.器械故障，未及时上报维修Why主人翁意识不强Why主人翁意识不强WhyWhy未以患者为中心未以患者为中心W

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