超声引导下的肾穿刺活检术

超声引导下的肾穿刺活检术

随着科学技术的不断发展，经皮肾活检技术已经得到了广泛的应用。这种技术可以直接观察肾脏病的形态学改变，并且可以进行系列的观察。通过穿刺技术的改进，免疫组化技术和电镜的应用，肾活检的诊断质量也得到了大幅度的提高。现在，肾活检已经成为了对肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段。同时，肾活检也对多种肾小球疾病的病因、发展趋势等做出了贡献。在哪些情况下需要进行穿刺活检呢？首先，当肾病综合征的病因不明，考虑是否继发于全身性疾病时，肾活检是必要的。其次，对于肾小球肾炎肾功能减退较快的患者，需要进行肾活检以确定其肾损害的病理类型。此外，对于急进性肾炎综合征的患者，肾活检可发现炎症及免疫沉积物的形态及其程度，这对急进性肾炎的早期诊断和治疗非常重要。对于临床表现不典型的原发性急性肾炎或急性肾炎数月后不愈或肾功能下降的患者，也需要进行肾活检。此外，对于原发性肾病综合征见于成人的患者，最好能在用激素前做肾活检以确定其组织类型，以免盲目使用激素引起副作用，特别是治疗无效者更要进行肾活检。对于血尿患者经过各种检查排除了非肾小球性血尿后，未能确立诊断的患者，也可考虑做肾活检。对于持续性血尿无临床表现以及血尿伴有蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于1克的患者，应该做肾活检。对于单纯蛋白尿持续时间较长而无任何症状的患者，采用肾活检可明确其病理类型，以利于用药及判断预后。最后，对于狼疮性肾炎、肾性高血压、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭不明原因的患者，也可以进行肾活检以帮助诊断。当患者发生上述情况时，最好到医院去做肾活检，以明确诊断。在进行肾活检前，患者需要做好一些准备工作。首先是饮食，手术当天进食半流质，如肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等，但不能进食过饱，也不能空腹。其次是体位训练，练习术中所摆体位，即俯卧位，并在腹部垫以小枕。还需要进行呼吸练习，练习吸气后屏气动作。加强床上进食训练，准备床上进食的用品，如吸管、勺子等，并训练床上进食3到5次。加强床上大小便的训练，练习使用便器3到5次。女性患者月经期不能进行肾活检术。术前需要通知家属，让他们在手术当天来院陪伴患者。在医生准备方面，医生应该先对患者介绍肾穿刺的基本知识。患者做手术之前应了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及右肾活动度。医生还需要查一下患者的血型，有无严重贫血。在做肾穿刺手术前两日，患者需要服或肌注维生素K，做肾穿刺手术前一周不可以用抗凝药物。患有急性肾衰的患者在进行肾穿刺前，除了要化验凝血酶原时间外，还应该测定凝血活酶时间和血小板功能，如果发现异常，应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板，出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。以下是不适合做肾穿刺的人群：绝对禁忌证包括明显出血倾向、重度高血压、精神病或不配合操作者、孤立肾和小肾。相对禁忌证包括活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿、肾肿瘤或肾动脉瘤、多囊肾或肾脏大囊肿、肾脏位置过高或游走肾、慢性肾功能衰竭、过度肥胖、重度腹水、心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。在手术操作过程中，患者一般取俯卧位，彩超下选择穿刺点，消毒铺巾，局麻后，以18G针在彩超探头支架引导下，进针至左侧或右侧肾脏下极前缘，激发穿刺枪，取出组织，一般需要2-3针，操作顺利的话，3-5分钟左右即可完成。全部操作经过顺利，患者无不适反应。监测生命体征正常，安返。术后护理包括病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。平卧24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。术后无特殊情况可正常进食。卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。并发症及处理：无。血尿是肾活检后常见的并发症，约60~80%的病人会出现不同程度的镜下血尿，部分患者甚至会出现肉眼血尿。为了加速少量出血从肾脏排出，除了绝对卧床外，病人应该大量饮水并观察每次尿颜色的变化，以判断血尿是逐渐加重还是减轻。如果血尿明显，应该延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。肾周围血肿是另一个常见的并发症，肾活检后24小时内，病人应该绝对卧床。如果病人不能耐受，医生应该及时向其讲解绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症，以期得到病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，但不可突然增加活动量，以避免伤口再次出血。此时应限制病人的活动，并给予适当的照顾。如果术后B超检查发现肾周围血肿，病人应该延长卧床时间。腰痛及腰部不适是肾活检后常见的症状，多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉