危14：危重病人的营养

危重病人的营养(yíngyǎng)舒运兵(yùnbīnɡ)第一页，共二十三页。编辑课件本节概(jiéɡài)要基本概念肠内营养(yíngyǎng)完全胃肠外营养第二页，共二十三页。编辑课件基本概念－营养物质构成(gòuchéng)和作用糖脂类：脂肪和类脂蛋白质：供能10～15％维生素：外源无机盐：常量(chángliàng)元素、微量元素水第三页，共二十三页。编辑课件基本概念－能量代谢BEE：基础(jīchǔ)能量消耗REE：静息能量消耗MEE：代谢能量消耗TEE：总能量消耗BEE＝66.47+13.75W+05.0033H－6.755A（男）＝655.1+9.563W+1.85H－4.676A（女）REE＝BEEX110％MEE（metabolicenergyexpenditure)TEE(totalenergyexpenditure)能量代谢的测定：直接测热&间接测热EE＝1440X［（3.941XVO2）+（1.11XVCO2）］能量摄入和氮平衡第四页，共二十三页。编辑课件基本概念－营养(yíngyǎng)评定静态营养评定躯体方面脂肪存储量的测定骨骼肌量的测定反映内脏蛋白代谢的指标血清白蛋白ALB、前白蛋白TBPA、转铁蛋白TEN正常值：ALB35-50g/l、TBPA28-35mg/100ml、TEN170-250mg/100ml免疫功能(gōngnéng)测定动态营养评定体重氮平衡电解质平衡营养不良的诊断蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良第五页，共二十三页。编辑课件营养不良分类(fēnlèi)蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质－能量(néngliàng)营养不良：消瘦型混合型营养不良第六页，共二十三页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)

（enteralnutrition）肠内营养的优点1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节；2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。3）在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。5）营养肠道本身，促进(cùjìn)肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用第七页，共二十三页。编辑课件肠内营养制剂特点(tèdiǎn)、种类特点肠内营养素的成分残渣渗摩尔浓度种类要素膳（elementdiet）匀浆膳混合奶选择：根据病人营养(yíngyǎng)状态、吸收能力、喂养途径等第八页，共二十三页。编辑课件肠内营养输入(shūrù)途径与投给方式途径：口服(kǒufú)、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口投给方式

一次性投给间歇重力滴注连续输注第九页，共二十三页。编辑课件危重病人EN支持(zhīchí)危重病人EN的注意事项:呼吸循环相对稳定EN的途径和输注方式：鼻肠管饲不同(bùtónɡ)危重病人EN配方的特点肝功能衰竭配方：支链AA↑、芳香AA↓肾功能衰竭配方：非必需AA↓应激配方：支链AA↑呼吸衰竭配方：糖↓、脂肪↑生态免疫营养配方：GLN、ω-3/ω-6脂肪酸、益生菌、益生素第十页，共二十三页。编辑课件EN的并发症机械性并发症感染性并发症胃肠道并发症代谢性并发症

第十一页，共二十三页。编辑课件完全(wánquán)胃肠外营养

（totalparenteralnutrition,TPN）概念：通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。静脉途径又分为中心(zhōngxīn)静脉和外周静脉.短期TPN周围静脉；长期TPN中心静脉经中心静脉行TPN优点较多，但需熟练技术和严格无菌全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN应用范围第十二页，共二十三页。编辑课件TPN的成分(chéngfèn)、配置与输注成分碳水化合物：糖脂肪(zhīfáng)：长链、中链、不饱和氨基酸：18种复合、六合、肾氨维生素：水溶性、脂溶性无机盐：常量、微量热蛋比：100～150：1（Kcal：g）糖脂比：4：6～5：5（Kcal：Kcal）配置：无菌操作台输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用第十三页，共二十三页。编辑课件TPN营养支持(zhīchí)策略代谢支持代谢调理危重病人TPN注意事项时机：及时(jíshí)、耐受适应症：EN无法耐受或供能不足第十四页，共二十三页。编辑课件TPN并发症代谢性并发症

低血糖症高渗性非酮症昏迷其他代谢(dàixiè)并发症感染性并发症中心静脉导管并发症其他并发症第十五页，共二十三页。编辑课件危重病患者(huànzhě)营养支持指南危重病人营养支持原则

重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要(xūyào)给予营养支持。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。第十六页，共二十三页。编辑课件危重病患者(huànzhě)营养支持指南肠外营养支持（PN）

应用指征：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡(shīhénɡ)；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。肠外营养支持途径与选择原则：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。第十七页，共二十三页。编辑课件危重病患者营养支持(zhīchí)指南肠内营养支持（EN）

肠内营养应用指征重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）。肠内营养的禁忌症

1、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死(huàisǐ)、肠穿孔；2、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。肠内营养途径选择与营养管放置常用肠内营养的制剂选择

第十八页，共二十三页。编辑课件危重病患者营养(yíngyǎng)支持指南不同危重症的代谢特点与营养支持(zhīchí)原则Sepsis和MODS病人的营养支持

创伤病人的营养支持

急性肾功衰竭病人的营养支持

肝功能不全及肝移植围术期的营养支持

急慢性呼吸衰竭病人的营养支持

心功能不全病人的营养支持

第十九页，共二十三页。编辑课件危重病患者营养支持(zhīchí)指南营养支持的相关问题特殊营养素的药理作用

谷氨酰胺在重症病人的应用精氨酸在ICU重症病人的应用鱼油在重症病人的应用重症病人的血糖控制与强化(qiánghuà)胰岛素治疗生长激素在重症病人的应用

第二十页，共二十三页。编辑课件思考题营养物质的构成和作用能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念静息和动态营养评定的指标有哪些？正常值和临床意义？营养不良分几型？EN的种类、投给方法、并发症防治(fángzhì)？TPN的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治第二十一页，共二十三页。编辑课件ThankYou!第二十二页，共二十三页。编辑课件内容(nèiróng)总结危重病人的营养。正常值