2021年综合ICU医疗质控年终总结

2021年综合ICU医疗质控年终总结2021年，综合ICU在院领导和各科室的大力支持及全科医护人员共同努力下，严格落实并做好医疗质控的各项指标的监测，牢固树立“以病人为中心”，以提高医疗服务质量为主题的服务理念，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作。现就2021年我科医疗质控工作总结如下。一、健全各项规章制度、加强医护人员业务培训。我科成立4周年以来，严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责；人员的配备也在呈逐年合理化趋势，新增人员均参加岗前培训、熟悉各项规章制度；全体医务人员定期进行“三基三严”强化培训，达到人人参与，人人过关，坚持每周三组织全体医护人员进行业务学习以提高诊疗水平。医护人员人人熟练掌握生命支持急诊抢救措施，力争精益求精；此外，2021年我科安排二名主治医师进修学习，4名骨干护师到省外大型综合医院进修学习，并将省外先进技术及理念带回医院。使得我科医护整体水平得到进一步提高，在一定程度上保证了医疗安全。二、严格执行核心制度，规范诊疗，加强危急值的管理制度。我科向来对各项核心制度严格执行、做到早期正确的诊断、及时有效的治疗，尽量减少并发症的出现，严把病历书写质量，建立完整的医疗质量管理监测体系。对于危急患者及时请上级医师查房及相关科室会诊，及早制定诊疗方案，提高救治成功率；且在每个工作日晨会时组织全科医师对疑难、危重病人进行讨论；每一位死亡患者均能做到在7日内进行死亡讨论、分析死亡原因及总结经验教训。危急值制度有助于早期发现患者潜在生命危险，早期干预可减少或避免病情恶化以挽救生命，落实好危急值报告流程中每个环节对提高危重患者救治成功率尤为重要，我科医护人员在接到危急值时，保证将“危急值”及时报告经管或值班医师，以便医师采取及时、有效的治疗措施，并做好记录，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，一旦出现个别迟报或漏报情况，一经发现立即通知科主任、护士长、追查原因、责任到个人。三、积极做好院内感染的防控。1、由科室院感质控管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据我科医院感染的特点，制定管理细则，监督检查本科室感染监测工作和各项感染管理制度、指标落实情况，及时发现问题，提出整改意见并及时上报给医院感染科。2、组织科室人员学习医院感染方面的知识，并进行考核。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，严格无菌操作技术，强化手卫生，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。做好对清洁工、探视者的卫生学管理。贯彻落实院内感染管理制度和、登记报告制度；严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，做好三个导管相关性感染的预防与监控工作（包括中心静脉置管、气管插管及导尿管），每月进行登记、统计分析，并持续改进，积极降低呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管内导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）的发生率。据统计，我科连续两年监测均无一例VAP发生，说明我科规范气道管理后VAP确实很少，但不排外有个别漏报可能；今年1-11月份CRBSI发病率(0.52例/千导管日)较去年（2.09）同期明显降低，说明我科感控、血管内导管留置及管理能力加强；虽然今年1-11月份CAUTI发病率(0.57例/千导管日)较去年（0.19）有所上升，但总体仍保持在较低的合理水平。四、合理使用抗生素。严格掌握各类抗生素的适应症，防止滥用，并做好疗效评价，毒、副作用观察等记录。若有病原学依据尽量根据药敏选用抗生素，联合应用抗生素必须有明确的指征；不定期通过查房、查病例、查处方等形式定期考核、上报。一旦出现多重耐药也应及时隔离、避免交叉感染减少多重耐药菌感染的发生率。对于感染患者，2021年第1-3季度我科抗菌药物治疗前病原学送检率为84.29%，较全院送检率（44.51%）明显增高，说明我科抗菌药物使用规范。五、规范相关质控指标的监测，提高诊疗水平。经过我科规范的质控管理，医疗质量总体得到良好进步，比如，APACHEⅡ评分反映患者的病情危重程度，其中评分≥15分说明病情危重；我科每位新入院或转入患者在入科24小时内均进行APACHEⅡ评分，2021年1-11月份我科APACHEⅡ评分≥15分的患者占收治病人的71.66%，说明我科仍以收治危重患者为主；此外，今年我科患者危重病人抢救成功率由去年80.15%升至87%；死亡率由5.53%降为4.93%，说明我科医师对危重患者的救治水平逐年提高。深静脉血栓（DVT）预防能有效地降低肺栓塞等并发症的出现；我科几乎所有病人均能做到DVT的预防，具体措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)等；针对不同栓塞或出血风险的患者选择不同预防措施。转出ICU后48h内重返率可以反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力，我科一旦出现这类重返患者均要进行全科讨论、分析重返原因、提出整改措施、尽量避免类似原因再次出现，经统计，今年1-11月份转出ICU后48h内重返率由去年的0.42%降到0.33%（去年4例，今年3例），说明我科医师对ICU患者转出指征的把握能力提高。此外，对于意外拔管的质控指标检测反映ICU的整体管理及治疗水平；如：非计划气管插管/导尿管/深静脉穿刺置管/鼻胃肠管拔管等，且一旦出现上述情况常在24小时内上报质控科，每月初进行非计划拔管事件的原因分析并提出整改措施。六、加强医患沟通、化解医患矛盾。随着医疗事业的不断发展和人们法律意识的提高，患者对自身疾病的认知权和知情权日益看重，对检查治疗方案的选择权日益重视，所以医护在提高自身技术水平前提下，应加强与患者家属沟通，避免不必要的纠纷。医患沟通是现代医院医护人员必须具备的一种基本技能，医护人员对患者的人文关怀、尊重、沟通就是影响服务满意度的关键因素。建立良好的医患沟通制度可以缓解医患关系，增加医患间的信任、保证医患双方利益，全面提高医疗质量，增加医院的综合竞争力。回顾2021年，虽然我科在医疗质控方面总体在合理范围，但仍有部分指标不尽人意，甚至于有下降趋势、需要反思并提出整改。展望2016年，我们应当继续坚持做好的各项质控工作，常抓不懈，使医疗质量有长足的提高并确保医疗安全。针对目前存在的问题及主要薄弱环节，制定2016年度质控计划，并重点做好如下工作。1、进一步提高诊疗水平，有效缩短平均住院天数。我科今年1-11月份平均住院日（5.77天）较去年同期（5.52天）增加，分析其原因可能与有数个高龄患者长期使用呼吸机（最长达245天）难以出院有关。科室质控小组提出以下整改措施：1、规范诊疗行为，严格执行医疗规范及操作规程，加快病人的周转；2、加强“三基三严”培训，提高诊疗水平，确保医疗安全；3、对住院时间超过30天患者组织全科进行病情讨论及长时间住院原因分析；4、严格无菌操作，控制医院感染和并发症的发生，缩短住院时间。2、完善重症医学质量控制指标，保证医疗安全。今年国家卫计委针对重症医学专业提出15项医疗质量控制指标，其中部分指标在过去并没有持续的监测和统计记录，如：感染性休克3h、6h集束化治疗完成率；这项指标可以反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力；以往确诊感染性休克收入我科的患者，通常能够做到早期集束化治疗、积极液体复苏，但具体时限并无统计记录，现计划明年开始我科新增这两项指标的监测。还有两个项目：ICU患者预计病死率、ICU患者标化病死指数，这两