临床危急值的管理-课件

临床危急值的管理掌握危急值的定义护士遇到“危急值”该怎么做？危急值的临床意义及处理思考危急值的定义临床危急值：“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。护理危急值：是指护士通过观察或测量获得的可以危及患者生命的症状、体征和测量值。护士遇到“危急值”该怎么做？

接到危急值报告后护士在护理工作中获取登记在危急值登记本上护理危急信息后记录后及时复读给报告者确认再次评估判断、确认无误通知主管值班医生和责任护士根据医嘱积极处理，并准确记录对患者病情进行再次评估，并观察处理效果继续观察，维持相应治疗护理危急值解除未解除十分钟内处理

危急值的临床意义及处理一：检验科危急值标准生化项目项目预警值操作流程及措施血清钾<2.5mmol/L>6.5mmol/L高钾：减少钾的来源，停用含钾的食物及药物。静脉注射钙溶液，拮抗钾对心肌的作用低钾：口服或静滴钾血清钠<115mmol/L>165mmol/L高钠：停止输入一切含氯液体，改输注低渗液体，多饮水低钠：补钠血清钙<1.2mmol/L>3.5mmol/L高钙：扩充血容量，增加尿钙排泄，减少骨的重吸收，治疗原发疾病。低钙：治疗原发病，口服钙和维生素D制剂或静注钙血糖GLU<2.2mmol/L>25mmol/L高血糖：监测血糖，运动治疗，饮食治疗，健康教育，药物治疗。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要时静脉注射葡萄糖。一：检验科危急值标准危急值的临床意义及处理生化项目项目预警值操作流程及措施总胆汁酸纠正胆道梗阻，多吃富含纤维的食物尿淀粉酶>1500U/L病因治疗：胆石症及时手术。避免诱因：如戒酒，不暴饮暴食，治疗高脂血症血淀粉酶>500U/L血糖GLU<2.2mmol/L>25mmol/L高血糖：监测血糖，运动治疗，饮食治疗，健康教育，药物治疗。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要时静脉注射葡萄糖。血气PH<7.10>7.6碱中毒时遵医嘱使用稀释的盐酸溶液静注，不严重的输注等渗盐水,或葡糖糖盐水,同时见尿补钾。酸中毒时遵医嘱使用碱性液如5%碳酸氢钠一：检验科危急值标准危急值的临床意义及处理生化检查无菌部位项目预警值操作流程及措施血气paCO2<20mmHg>80mmHg肺通气不足：立即给予吸痰，吸氧（低流量），必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸；肺换气过度：立即给予面罩吸氧。血气paO2<40mmHg吸氧脑脊液GLU<1.1mmol/L治疗化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎等原发疾病脑脊液蛋白TP>3g/L病因治疗无菌部位：如血液、脊髓、脑脊液胸腹水细菌培养阳性早期强效抗真菌治疗一：检验科危急值标准危急值的临床意义及处理血液常规项目预警值操作流程及措施白细胞计数<1.0*109/L>1.0*109/L低：预防感染。

高：控制感染，必要时进行骨髓检查血红蛋白<50g/L>200g/L低：补铁，叶酸等，必要时输血高：必要时放血治疗血小板<30*109/L>1000*109/L低：增加血小板治疗高：若无失血史及脾切除史，检查是否有恶性疾病的存在；抗血小板药治疗凝血酶原时间>30s我科室常见于肝脏疾病，故应遵医嘱治疗D-二聚体>5mg/L升高与肝脏疾病，血栓形成，恶性肿瘤有关，密切观察病情，配合医生治疗二、肝胆神经外科护理危急值（一般类）危急值的临床意义及处理项目预警值操作流程及措施体温体温>39℃，提示：感染、输液反应、中枢性高热、消化道漏等；体温<35℃，提示：中枢神经系统能不良；麻醉药、等药物中毒；败血症等。体温升高：卧床休息，遵医嘱使用柴胡、安痛定，物理降温；体温降低：保暖、提高室温、必要时配合抢救脉搏120<P<50次/分，提示：<50次/分心动过缓，可能迷走神经兴奋性增高、颅内压增高、完全房室传导阻滞及有些心脏病；>120次/分，心动过速可能发热、休克、心衰等严密观察患者的脉搏情况，卧床休息，根据患者的病症遵医嘱用药心率心率>150次/分，患者诉心慌、扪及脉搏节律不整齐、强弱不等，脉率<心率，提示：快速房颤绝对卧床休息血压收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg,提示高血压3级；收缩压<80mmHg和（或）舒张压<50mmHg，提示：休克、出血血压升高：卧床休息，遵医嘱使用降压药，密切观察血压；血压降低：迅速取平卧位，及时报告医生，做相应的处理（如使用升压药：多巴胺、间羟胺等）。二、肝胆神经外科护理危急值（一般类）危急值的临床意义及处理项目预警值操作流程及措施意识嗜睡：意识障碍中最轻的一种意识模糊：较嗜睡深的意识障碍昏睡：较严重的意识障碍昏迷：分浅昏迷和深昏迷，最严重的意识障碍，提示病情危重的信号采取适当的体位（如颅压高者：头高位15～30度）；吸氧、吸痰；监测意识瞳孔的变化；瞳孔一侧瞳孔直径＞5㎜提示同侧颅内血肿或肿瘤等疾病引起的小脑幕裂孔疝;双侧散大提示颅内压增高、颅脑损伤，濒死状态；瞳孔<1mm提示有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等中毒。严密监测瞳孔变化，及时报告医生，做相应的处理心率心率>150次/分，患者诉心慌、扪及脉搏节律不整齐、强弱不等，脉率<心率，提示：快速房颤绝对卧床休息小便预警值：24小时尿量<400ml或每小时尿量<30ml提示入量不足，肾功能不全或休克。合理补液三、肝胆神经外科专科护理危急值危急值的临床意义及处理项目预警值操作流程及措施大便柏油样便或血便：提示肝硬化门脉高压致食道胃底V曲张破裂出血药物止血，压迫止血，手术治疗意识谵妄：提示：肝昏迷可能，或全麻术后精神症淡漠：提示：肝脾破裂或消化道出血致出血性休克意识障碍程度加深（GCS评分降低）提示：病情进展。意识分期：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。GCS13-15分为清醒；8分以下为昏迷；最低为3分。出现意识障碍或意识障碍由浅转深提示病情加重；由安静转为躁动或躁动忽然转为安静均有可能提示病情变化

治疗原发病，采取适当的体位（如颅压高者：头高位15～30度）；吸氧、吸痰；监测意识瞳孔的变化；腹腔引流管引流出鲜红色血性液>=200ML/h提示：腹腔内切口出血引流液呈胆汁样提示：胆漏加强巡视宣教，严密观察生命体征，配合医生积极处理三、肝胆神经外科专科护理危急值危急值的临床意义及处理项目预警值操作流程及措施手术切口患者自觉切口剧痛及突然松开感，切口处有大量淡红色液体流出，严重时并发肠管或网膜脱出提示：切口裂开可能加强心理护理，协助医生处理切口，抗感染SPO2术后<90%提示：麻醉后麻药或舌根后坠致组织供氧不足可能吸氧，保持呼吸道通畅血糖患者出现大汗、心慌、饥饿感、皮肤潮湿等症状，查血糖低于3.9mmol/L提示：低血糖反应进食后出现全身无力、大汗、面色苍白、心动过速、晕厥等提示：倾倒综合征血糖降低：卧床休息，立即进食，监测血糖;血糖升高：口服降糖药或皮内注射胰岛素，监测血糖少食多餐，多吃干食饭后躺卧半小时腹部体征术后进行性腹痛加重呈板状腹提示：胆漏可能术后腹痛，伴有腹膜刺激征，体温及血象升高提示：吻合口瘘突发腹痛、寒战高热、黄疸、休克及中枢神经系统受抑制提示：急性梗阻性化脓性胆管炎加强巡视及术后护理，予以止痛抗感染休克降温等治疗，做好护理记录三、肝胆神经外科专科护理危急值危急值的临床意义及处理项目预警值操作流程及措施出入量出量与入量相差>500ml；提示：出入量不平衡准确记录24小时出入量皮肤与粘膜皮肤色泽苍白、青紫、发花，四肢潮湿、厥冷，提示休克抗休克治疗，严密监测生命体征，注意保暖情绪及心理患者情绪极度差、有轻生念头加强巡视，多与病人沟通，启动防自杀预案思考1、危急值报告登记的内容时间，接听电话人员，危急值报告者，患者姓名，床号住院号，危急值项目结果2、病例：护士接获检验科低钾血症的危急值报告首先复述核实无误后正确记录立即汇报床位医生并记录通知责任护士查看病人，了解患者有无腹胀、恶心呕吐、乏力嗜睡等低钾表现，初步分析引发低钾血症的原因。测量脉搏，必要时心电监护。低钾时脉搏缓而弱，心电图显示T波低平，出现U波。医生查看病人后下达口服和静脉补钾医嘱。

提问立即静脉用药，严格掌握静脉补钾原则（速度不宜过快，每小时不超过1.5g，剂量不宜过多每日不超过6~8g，浓度不宜过高不超过3g/L，见尿补钾，尿量超过30ml/h），配送药