急性肾损伤 杨锋

急性肾损伤淮南朝阳医院肾内科杨锋内容提要急性肾损伤的发病机制和诊断标准急性肾损伤的诊断标志物急性肾损伤的治疗和预防急性肾损伤临床路径急性肾损伤（AKI）替代ARF1951年，HomerWSmith首次提出ARF的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。1990年AKI首次出现于文献中。2002年，美国急性透析质量指导组（acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准2005年，急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识AKI诞生的理由研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。AKI的定义没有统一的标准，有30多种关于AKI的定义最被广泛接受的是PICARD研究（美国多家大学对AKI的多中心临床试验）使用的定义肾功能在48小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升＞0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少＜0.5ml/(kg·小时)超过6小时，当基线血肌酐（Scr)＜1.5mg/dl时，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl时，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将ARF分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。局限性：如诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。AKI的诊断及分级标准的修订2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。修订后AKI定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6h。RiskInjuryFailureAK停I分期愉与RI猪FL访E的区炎别去掉衰了L和E两个雪级别章，因踏为这港两个帽级别样与AK翠I的严乘重性苗无关苗，属绘预后占判断挣；去掉抓了GF迈R的标冒准，私在急察性状柄态下世评价GF绑R是困票难而夺不可追靠的着，而两血肌阵酐相主对变骡化可董以反分映GF年R变化装；Sc她r绝对详值增饮加＞26央.4葡um雪ol销/L（0.辩3m灿g/斯dl）可集作为AK萌I-右1期的蜘诊断落依据撇。AK礼I分期铸的局逢限性AK菊I是一述临床发综合光征，林这一部诊断栽标准渴是否流适用埋于不灵同病侵因和衣不同辱临床刃情况器下的AK菌I，尚厕需大各量临势床研是究证抵实。AK矛I常发革生在CK农D基础土上，客血肌颠酐上击升≥26朋.4顾um暮ol末/L的标换准是裹否适刘用于殖这部端分患斥者也菜需进继一步孕证实姑。Sc匪r和尿量在AK娱I诊断散中的菜缺陷血肌肃酐和追尿量途是目炒前唯间一可酱靠的练检测互指标爆，这击两个损指标薄也是河目前AK前I分期陈的依将据。血肌惊酐并代非一本个敏恼感的华指标叉，从坦血肌峡酐代诊谢与众分布保的生迫理学鱼来看趴，血公肌酐四不仅倘反映GF迁R，还饲受到先其分准布及脾排泌喘等综嗽合作货用的沟影响治。尿量讲更易筝受到吩容量剃状态椒、药捞物等讲非肾叨性因堂素影繁响。AK饺I的“自肌钙授蛋白多”科学再家正神在试异图寻舞找一妇种生拍物标胀志物告，就渡像诊挑断心锻肌梗畏死的字血清黎肌钙颂蛋白范，能给够特消异及圆敏感切的反熔映肾忍脏损奸伤。尿液番中蕴轮含有滤大量稀的生调物学炼信息筝，同缩慧时尿括液作替为一晃种无荣创，萌方便末，容倒易获印得的欢标本袍。通标过检利测尿胆液中潜的损纠伤标丧志物臂能够作更早氏诊断誉肾脏展损伤炒。AK踢I的候灭选生遗物学懒标志顶物中性塌粒细珍胞明深胶酶授相关纷性脂菊质运们载蛋森白（Ne越ut前ro鞠ph膜il赴G著el吨at短in坟as图e-两As席so刮ci陪at趋ed妻L贵ip糕oc去al件in迟,政NG霸AL）是一勾种调澡控肾插小管虽上皮情细胞驰凋亡说的蛋犹白分畜子，唱肾缺净血及骄顺铂蛾引起敲肾损絮害时鸣其在筐肾组础织中患的表肝达上显调及旨尿液猴中出纪现，越其在AK蛾I的生搜物标捏记物亡领域愁是一绝新近奴出现榜的重骨要角余色。国内恢李慧撇凛等患研究缠了NG会AL检测剑对伽士玛射领线治虾疗肿倘瘤过鞋程AK错I的诊贿断作布用，包发现厚造影12李h时，AK论I组的NG需AL显著付高于然对照活组，卡而两夏组间搂血肌兄酐的务差异吨无统尖计学雹意义始，提猛示其茎在更害早期睛诊断AK平I具有白较高指的灵筒敏度庭和特位异度邀。肾损推伤分攻子-1（Ki俊dn镇ey侮I轮nj呼ur拒y比Mo盟le咽cu蛛le蛮-1余,K旧IM哥-1）是位割于近矿曲小兽管上结皮细暗胞膜淹上，壮与肾市脏再傅生有质关的垒粘附拉因子危蛋白绝。在正乌常肾他组织非中很死难检蒙测到KI咽M-损1，缺剧血或舱肾毒禁性损贼伤时悠，在探肾脏枣近端朗小管膊去分标化的巧上皮帅细胞饶高水少平表浇达，如可溶惠性外耗功能尤区断喘裂，薪因此槐可以库在尿贺液中灿进行句检测脚。且惩尿液糟中的KI刻M-续1量与挨组织旗表达肥是一暗致的搜，用纹其评碗价肾掘损伤权具有汤良好池的特戒异性沟及敏虎感性香。AK午I的候加选生波物学筒标志碌物白介脉素-1仗8（In膏te恭rl驳eu屋ki阁n-壶18奔,I踢L-膊18）在肾妇小管牛损伤资时其猜表达愈上调案，急裳性肾邪小管古坏死枣时血喇和尿卡中浓况度明邀显上额升。在一乞组急涝性呼鼓吸窘声迫综帝合征卖患者个前瞻遮性观谎察中服液提洗示尿乳液IL充-1划8可作精为急库性肾叉损伤胆及死妄亡的也早期币预测只指标沸。AK椒I的候邻选生厅物学他标志扣物胱抑破素C（Cy乓st阿at波in快C）是一缺种半观胱氨程酸蛋挨白酶榨抑制仰剂，遣由所饲有有垒核细丝式胞以妙相对是恒定坝速度冶合成穿和释送放入纤血。宅它能邻自由乓地通唉过肾村小球触滤过牵膜，亲完全你地被坦近端氧肾小箱管重跳吸收底。尿极液胱粪抑素C排泄乱能够料更早坦地预稳测AK韵I患者衣需要诊行肾送脏替北代治震疗，命曲线萄下面威积大仁概为0.介75。大裙量的循研究吓将胱朵抑素C和血煮清肌盒酐作便为肾井功能扫的标学志进狐行比刃较，定均证咱实胱招抑素C对于味肾功霞能的卧评价竟比血恋清肌腊酐更戚优越猪。（我院舌能查）AK住I的候躬选生漠物学雾标志牙物目前怀有很甘多关吓于AK苗I早期件诊断篮标记界物的换研究申。其贯他的快生物抢学标脉志物略还有肾脏3型钠觉氢交束换蛋铜白（NH达E3）、谷胱隐甘肽S-转移粉酶（GS谦Ts）、富含驶胱氨张酸蛋饼白（Cy勾r6垮1）、脂肪加酸结牛合蛋建白（FA进BP）、视黄圣醇结骑合蛋堡白（RB评P）等。目前伤的基裳础研封究及尖少量口临床暴研究轻标明辉，这娘些指盼标可衬能有扁更好和的敏脱感性原，并肤可能彩对AK谋I的病朋因进颂行区涛分。坝但所捎有这捧些标宁记物特尚属猜于研羽究阶锤段，姿距临圾床应趴用仍臂有一帅段距昌离，血肌眠酐和祖尿量仍是绸目前忽最可疤靠的筒诊断某指标谁。AK涂I的候揭选生妻物学吗标志漏物AK倾I的治孟疗治疗妻原则哲：快督速识筛别和烂纠正添其可都逆因鹅素，鸦防止洁肾脏把进一制步受秆损，个维持势水、偶电解已质平剥衡。治疗独手段乒：对闪症、够非透谁析治合疗；肾脏俘替代著治疗驼（Re踩na竿l凑Re哪pl由ac抹em模en背t丘Th宪er部ap特y,境R疲RT）。AK抢I的主雄要治惨疗措顽施足量桨补充先液体南对肾轧前性因和造熊影剂氏所致旋肾损杀伤的弹防治鼻作用答已获机肯定啊。早期仪使用屡某些摄药物兽，可义能对闸急性岸肾小祝管坏鲜死(A淋TN商)产生蛮一定戚预防较作用涛，如妨选择侦性多小巴胺坊受体1激动万剂非乏诺多局泮、忍自由币基清翁除剂正和抗尝氧化赏剂、交己酮学可可巾碱等设，但庭未获裤得前赏瞻性兄随机哥对照址研究鼓证实坛。AK汪I的治译疗肾脏稠替代愚治疗（RR买T）RR截T是严抹重AK取I的主梁要治朱疗措聋施，盗方法源主要抄模仿灶已成筛形的ES份RD的RR怒T。但愉因AK斧I患者株的血哥流动净力学乒不稳扫定，活分解视代谢蓄旺盛灶，需厚要加加强营腊养治骆疗及珍更多坦的液沈体摄示入，油这些避均需僻要不殃同的RR讽T治疗亿模式鹊。AK过I不仅零要关钢注患胆者的播短期田存活垂率，饼还要说最大肾限度优地恢娃复其嫩肾功恭能，嘉如何降进行RR帝T对患涛者预盈后有偶直接坚影响脏。关蹄于透堂析时虏机、管透析仗剂量障、透巴析模穴式的散选择扭仍是绝目前AK荣I临床使研究膛的重损点。急诊猜透析抛指征输注捕碳酸绩氢钠旗不能拾纠正浆的严出重代溜谢性醉酸中择毒药物缸治疗游无效斑的高爪钾血棍症等胡电解屠质紊货乱利尿条剂治怠疗无剥效的明肺水案肿严重辞的尿焰毒症筹症状医（如堪尿毒智症脑私病、嫩癫痫合发作遵和心攀包炎咸）RR基T开始泊治疗摆的时矩机有学柔者指女出，使少尿12跨h就可哑考虑丧给予RR袭T，早保期或袍预防已性RR归T能更捞好控岩制水肤、电您解质炉和酸常碱平膜衡，阶为原碍发病勿的治侵疗创校造条魄件，罢促进蹦肾功火能的条恢复亦，改辽善预咏后。（积惰极派老）部分纯患者寒可能宁不需道要RR便T肾功裂能就都能恢挡复，列过度义的RR届T可增控加肾万脏损轻害，笔增加服风险如及医睛疗费犹用。（保浅守派愿）AK毁I开始RR材T的时旗机尚和无一闷致意兄见，炉临床霜医生旅可根负据患金者的捧具体臂情况牢及时言进行遍个体净化治强疗适合厉行血桶液透槐析治曲疗的微情况病情校危重压，高锣分解墙型；心功饱能尚场稳定缓者；腹腔及炎症冒后的馋广泛枣粘连安；肺功您能不躲全，种呼吸咐困难赶者；诊断植未明喝的腹摇腔脏缴器损致伤者女；腹部距皮肤闷感染倘，无嫁法置滔管者前；非高脖分解垦型；心功卡能欠疫佳，还有心北律失械常或怎血压他偏低纲者；血管排通路蛮制造溉困难犯；有活潮动性甚出血低，全亚身肝肯素化郑有禁搬忌；老年听患者垮或近紧期术咽后；小儿燃患者适合许行腹安膜透格析治熄疗的每情况IH仗D与CR朱RT比较CR冻RT的优序点：狠缓慢霉、持玩续的裂液体经及溶对质的嚷清除寇，血禁流动向力学逐更稳博定，志可获程得更习多的巡寿液体旗清除抬和持析久的乓溶质怀控制处。目前翼的研怪究显严示IH溪D与CR念RT得疗糊效无蛛明显泰差异蚁。对于骡血流和动力却学不热稳定司的患纯者使愧用CR杰RT较安耀全RR喜T的治悬疗剂姓量IH活D采用IH叛D可能垒需要充增加父治疗旷剂量蝴，可唇增加抱每次纯治疗便的强米度，羊或提胆高治蹄疗的他频率补。（横目前军无统显一的季剂量枕方案食）CR躬RT肾脏固替代沟剂量刷（传鬼统剂时量）：超任滤率街为14酷00暴-2穿40倡0m径l/倘h（20升.0维-3屠5.窗0m茶l足·h-1·k演g-1）治疗胜脓毒焰症剂召量（职大剂柄量）：淘＞30歇00央ml布/h（42验.8怜ml袜·芒h-1·k踏g-1）多数裂研究饭结果校支持糕采用厌大剂脱量CR坐RT治疗AK拥IAK桐I的预犬后继发键于肾估前性疲因素瓦的AK呢I，如辰能及价时诊胳断和幻玉治疗险，预赔后最临好，朋肾功猛能可泛恢复骂到基贱线水驰平，寺死亡售率＜10盘%。继发霞于肾厦后性勒因素乡丰的AK偷I也常洞有良右好的井预后她。继发丛于肾屡性因扬素的AK氏I预后摔较差趋，病矩死率30滤%-社80至%。发生扰于CK消D或全陶身性银疾病杠基础誓上的AK锐I转归嘉较差仙，肾坝功能冒很难舰完全粘恢复贝到基跃线水跪平，骆严重按者可裕能需闲要长眼期透羞析治回疗。AK敌I的预向防一级蓬预防青：指跟原有肿或无障慢性挡肾脏舱病(C竖KD浪)病人址，没嫂有急赌性肾槽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