急性心力衰竭指南

急性心力衰竭诊断和治疗中南大学湘雅二医院心内科赵延恕中国急性心力衰竭诊断和治疗指南2010ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012急性心衰的定义急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况急性左心衰竭的常见病因

1.慢性心衰急性加重2.急性心肌坏死和（或）损伤3.急性血流动力学障碍急性心衰的临床分类与诊断一、临床分类

国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰二、急性左心衰竭的临床表现

1．基础心血管疾病的病史大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因

老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2．诱发因素各种诱发因素可使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难。左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提示有左心功能障碍。

4．急性肺水肿

5．心原性休克三、实验室辅助检查1.心电图

2.胸部X线检查

3.超声心动图4.动脉血气分析5.常规实验室检查血常规和血生化检查研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。

6.BNP及NT-proBNP

心衰标志物BNP及NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。（1）心衰的诊断和鉴别诊断

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：

有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：

临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良7、心肌坏死标志物

旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度

四、急性左心衰竭严重程度分级

主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和临床程度分级（表3）三种。

1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级。

2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。

3.临床程度分级根据Forrester法修改而来，由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者

表1急性衡心肌户梗死迹的Ki如ll司ip法分洒级分级症状御与体叨征I级无心阻衰II级有心呼衰，奖两肺捏中下蛛部有趋湿罗霉音，饺占肺固野下1/口2，可带闻及拨奔马荒律，X线胸逢片有遥肺淤补血II团I级严重绒心衰止，有寄肺水贼肿，炊细湿娘罗音句遍布斥两肺拨（超婆过肺野绍下1/挎2）IV级心源去性休亮克、摘低血社压（汪收缩北压<绿90颠mm陕Hg），泥紫绀姐、出满汗、某少尿表2急性沾左心胶衰的Fo塞rr聪es巡寿te冷r法分积级分级PC丧WP（mm薪Hg）CI（ml身/s子.m2）组织祸灌注碌状态I级≥18≥36地.7无肺恰淤血万，无彼组织瓣灌注炕不良II级≥18≥36瘦.7有肺零淤血II席I级≤18≤36语.7无肺战淤血孤，有穷组织蛛灌注纺不良IV级≥18≤36蚀.7有肺膏淤血看，有租组织疤灌注隐不良表3急性皮左心协衰的块临床芦程度辽分级分级皮肤肺部惑罗音I级干、挥暖无II级湿、穴暖有II疾I级干、荐冷无/有IV级湿、晋冷有以上它三种警分级轻法均稠以Ⅰ级病抄情最惭轻，忠逐渐役加重貌，Ⅳ级为久最重欺。以Fo睡rr板es遵te抛r法和吧临床养程度却分级炼为例酱，由Ⅰ级至Ⅳ级病找死率卸分别正为2.富2%、10揭.1俘%、22丸.4璃%和55提.5辉%。五、备急性许左心磨衰的鉴监测直方法（一虎）无败创性编监测接（Ⅰ类、B级）（二律）血庸流动颗力学斩监测1、适券应证绸：适用皮于血嘴流动发力学弟状态训不稳倦定、猛病情辰严重颜且效径果不宾理想晕的患痒者，赛如伴由肺水运肿（糠或）顷心原乒性休朋克患修者。2、方秒法：（1）床纯边漂终浮导仍管（Ⅰ类、B级）（2）外它周动押脉插设管（Ⅱa类，B级）尤：可染持续诉监测宪动脉挡血压缓，还址可抽薪取动升脉血框样标烟本检六查；（3）肺断动脉班插管激（Ⅱa类，B级）内：六、抓急性许左心知衰竭屑的诊预断步卧骤七、位急性鲜左心惧衰竭起的鉴帜别诊邻断急性纳左心婆衰竭漂应与膨可引宗起明艘显呼右吸困挺难的船疾病狠如支气傍管哮芽喘和矩哮喘捧持续泡状态秃、急悠性大状块肺某栓塞醉、肺米炎、稍严重套的慢趟性阻阿塞性控肺病良（CO每PD）尤怠其伴蝴感染等相欠鉴别免，还应虏与其统他原讨因所洪致的非心格原性较肺水豪肿（浸如急录性呼砖吸窘子迫综夏合征诱）以竖及非贞心原逝性休汗克等疾倘病相余鉴别泥。八、均急性饭右心花衰竭上的临对床表辩现、贡诊断隆和鉴狠别诊邀断1.右心躺室梗亡死伴姑急性矛右心疫衰竭如心木肌梗泰死时走出现V1、V2导联ST段压忍低，喉应考竞虑右迹心室愉梗死赠，当士然也静有可淘能为之后壁堡梗死瓜。下壁ST段抬堆高心浮肌梗烘死伴李血流学动力浸学障哪碍应蛋观察瞒心电振图V4沸R导联构，并六作经称胸壁恋超声晌心动家图检隔查，除后者爷发现慨右心践室扩型大伴若活动液减弱币可以核确诊托右心也室梗们死。右心贫室梗秆死伴善急性馅右心窃衰竭城典型甜者可林出现低血历压、月颈静菠脉显郑著充叔盈和喉肺部犁呼吸赏音清稍晰的三辆联症僚。2.急性举大块舰肺栓坚塞伴芦急性拌右心阅衰竭3.右侧过心瓣帖膜病表伴急饮性右捕心衰厚竭急性鹊心衰才诊断骆和评劲估要能点◆应根蛾据基湖础心顷血管泊疾病争、诱资因、所临床惜表现仆（病压史、累症状威和体逼征）秀以及忧各种评检查牺（心考电图洞、胸嚼部X线检陵查、放超声枪心动堵图和BN风P/叙NT悠-pr蓄oB捧NP）作痕出急坦性心芳衰的浴诊断旅，并紧做临削床评怕估包哀括病科情的祥分级岭、严峡重程食度和幅预后燥。◆常中见的婚临床例表现岛是急望性左质心衰多竭所役致的歌呼吸裕困难舟，系逝由肺曾淤血距所致抛，严狮重患博者可建出现脾急性泉肺水晋肿和触心原促性休板克。◆BN访P/弄NT妥-pr采oB挨NP作为淡心衰编的生弄物标疑志物趁，对累急性艇左心奴衰竭竿诊断闸和鉴蚂别诊富断有腹肯定搭的价终值，府对患辟者的位危险醒分层址和预竿后评锋估有吸一定愿的临售床价汽值。◆急土性左身心衰勇竭病野情严傅重程脾度分扮级有昂不同仪的方府法。Ki唇ll原ip法适宋用于何基础岛病因胡为急春性心泉肌梗谣死的葵患者滴；Fo颗rr愁es茫te理r法多阀用于哄心脏蒙监护荒室、预重症羡监护涛室及潮有血未流动佩力学油监测呀条件娃的场晴合；艇临床匙程度揭分级依则可愚于一末般的支门诊些和住捞院患懒者。◆急蛾性右胶心衰疗竭常碍见病颠因为望右心溜室梗蛇死和堵急性译大块帖肺栓脑塞。吵根据蓝病史撇、临女床表特现如钢突发绪的呼选吸困引难、熄低血胀压、逃颈静滴脉怒连张等宫，结蒸合心特电图册和超钩声心湾动图鞭检查剥，可膝以作劳出诊叮断急性捎心衰北的治弯疗一、端治疗晨目标（一钞）疑蚕似急炼性心勉力衰补竭的判处理二、孤急性辞左心向衰的村处理烫流程（二显）急扔性心旦力衰革竭处剃理流什程三、坐急性爬心力阁衰竭锯的药足物治刮疗（一娇）镇台静剂主要格应用抛吗啡教（Ⅱa类，C级）（二为）支瞧气管凉解痉岸剂（Ⅱa类，C级）氨茶储碱0.糕12毅5-高0.脱25坝g此类宅药物风不宜盲用于汇冠心凑病如急猴性心坑肌死哲或不葡稳定想性心讯绞痛锅所致么的急保性心础衰患肌者（Ⅱb类，C级）弓不可栗用于呈伴心纽奉动过酬速或舒心律射失常最的患若者。（三妻）利傅尿剂（Ⅰ类，B级）（四牵）血腿管扩圈张药赤物1）硝锁酸酯天类药棋物（Ⅰ类、B剂）2）硝仅普钠甲（Ⅰ类、C级）3）rh便BN集P（Ⅱa类，B级）4）乌旅拉地令尔（Ⅱa类，C级）5）AC喘EI急性转心衰姿的急搞性期浮、病优情尚剂未稳申定的票患者奥不宜译应用惊（ⅡB类，C级）闷急性单心肌率梗死渔后的太急性盾心衰背可以悠试用恼（Ⅱa类，C级）球，但国须避添免静截脉应赔用，性口服躺起始思剂量砖宜小现。急性水期病项情稳种定后48岔h后逐地渐加量（Ⅰ类，A级）血管伪活性贩药物独的使吨用（五框）正奏性肌贷力药如物1）洋礼地黄误类（Ⅱa类，C级）2）多巩巴胺炭（Ⅱa类，C级）3）多蔽巴酚忌丁胺眨（Ⅱa类，C级）4）磷妇酸二笑酯酶订抑制姨剂（Ⅱb类，C级）5）左演西孟宰旦（Ⅱa类，B级）钙增捉敏剂辅，通恩过结惭合于走心肌匪细胞获上的箭肌钙卵蛋白C促进算心肌负收缩榆，还说通过码介导AT坡P敏感孔的钾扶通道恳而发晶挥血课管舒景张作弄用和造轻度宣抑制狡磷酸案二酯农酶的水效应立。临床死研究恢表明恒，急辨性心汗衰患续者应尽用本右药静汗脉滴公注可异明显欺增加CO和每痒搏量款，降寄低PC裕WP、全筐身血统管阻笔力和榆肺血停管阻课力；竭冠心券病患蚂者不远会增哑加病原死率竹。用法示：首肢剂12般-2骆4u养g/丧kg静脉绢注射淘（大框于10渣mi仗n），蝴继以0.题1u体g忧/援kg谁.钩mi济n静脉啊滴注赌，可次酌情降减半秋或加耽倍。绵对于坟收缩振压<1恐00咳mm还Hg的患誉者，乔不需欺要负道荷剂最量，导可直誉接用肝维持膛剂量矿，以豪防止便发生堆低血简压。正性选肌力前药物才升压想药物归的应速用四、微急性觉右心援衰竭这的治蛛疗（一网）右满心室窝梗死集伴急咸性右涌心衰1.扩容冲治疗如存槽在心匆原性渡休克哑，在由检测交中心向静脉龄压的赔基础麻上首火要治元疗是支大量我补液挤，可大应用70漏6代血蒙浆、那低分静子右格旋糖庄酐或质生理洁盐水20钢ml今/m员in静脉是滴注唇，直言至PC蒙WP上升臂至15秩-1巴8m擦mH装g，血恰压回候升和宽低灌皆注症场状改寒善。24篇h的输某液量越大约范在35暂00祝-5盈00送0m号l。对于惊充分掀扩容干血压盟仍低佩者，极可给牙予多潮巴酚驳丁胺警或多唤巴胺奸。如在屈补液搂过程废中出饰现左绵心衰屈竭，辅应立押即停酿止补届液。仆若血裕压不敢低，启可小慨心给茶予血健管扩六张药打。2.禁用联利尿碰剂、拔吗啡隙和硝队酸甘及油等拖血管判扩张习剂，以避育免进竭一步闪降低西右心穗室充窜盈压脱。3.右心目室梗适死同神时合胆并广咱泛左槽心室榴梗死摧，不踩宜盲置目扩直容，防止狼造成裤急性扛肺水颈肿。巴如存闯在严晌重左幅心室萄功能肆障碍筋和PC映WP升高汽，不节宜使惰用硝扣普钠迎，应伯考虑职主动遣脉内劝球囊词反搏科（IA朴BP）治伸疗。（二吴）急而性大创块肺帽栓塞档所致炕急性赠右心起衰竭1.止痛研：吗啡垃或哌甜替啶堤。2.吸氧柄：鼻导陶管或与面罩截給氧6-劣8L孩/m刊in。3.溶栓湖治疗：常用茄尿激什酶或搭人重乓组组辣织型半纤溶挂酶原席激活沾剂（rt-P响A）。辰停药骂后应烈继续盒肝素粮治疗压。用禽药期妄间监躺测凝序血酶哪原时歇间，晃使之久延长瘦至正挨常对葛照的1.填5-董2.畅0倍。眠持续针滴注5-欠7d，停诊药后液改用判华法赏林口蛛服数笋月。4.介入丹治疗:经内条科治避疗无疲效的喉危重情患者粥（如袋休克滨），胆若经撤肺动摆脉造高影证刊实为淹肺总耽动脉淋或其债较大镇分支产内栓僚塞，董可作贩介入蚕治疗宗，必似要时肤可在勉体外誓循环胃下紧牵急早么期切泛开肺些动脉塌摘除泻栓子缠。五、势非药惊物治显疗（一司）IA肝BP是一拨种有温效改亦善心箭肌灌覆注同刚时又归降低砖心肌懒耗氧祝量和忌增加CO的治绿疗手希段。1.晴IA淋BP的适构应证碗（Ⅰ类、B级）（1）急答性心冠肌梗付死或缘瑞严重道心肌抄缺血惠并发射心原欧性休追克，铜且不梁能由素药物霉治疗沈纠正（2）伴殊血流搭动力喉学障过碍的古严重港冠心剥病（坦如急惰性心索肌梗锤死伴蕉机械旬并发上症）（3）心宜肌缺续血伴端顽固精性肺能水肿2、IA私BP的禁切忌证（1）存鞭在严泪重的粥外周斯血管调疾病滨；（2）主克动脉孝瘤；（3）主础动脉痒瓣关途闭不给全；（4）活堤动性粮出血仇或其卫他抗叛凝禁忌忌证闭；（5）严携重血芦小板屡缺乏兔。（二类）机幼械通膨气急性半心衰创患者荒行机喷械通锅气的我指征稼：（1）出拾现心驼跳呼门吸骤巩停而扮进行觉心肺重复苏耗时；（2）合翠并Ⅰ型或Ⅱ型呼醒吸衰窄竭。（三宗）血监液净暖化治抹疗（Ⅱa类，B级）适应殖证：（1）高祖容量斑负荷逗如肺农水肿正或严扒重的裤外周厅组织织水肿厨，且液对襻俘利尿末剂和朗噻嗪攻类利纹尿剂级抵抗肢；（2）低乌钠血抵症（王血<1醒10梯mm详ol拐/L）且拘有相辩应的索临床甘症状临如甚敏至障虏碍、锅肌张那力减赏退、尽减反都射减观弱或弊消失换、呕割吐以盘及肺浪水肿丈等；（3）肾鹿功能导进行赖性减扩退，维血肌索酐>5被00始um皮ol甘/L或负悦荷急购性血别液透姓析指筹征的拘其他洪情况露。（四鞭）心疤室机险械辅捞助装仇置（Ⅱa类，B级）体外晕模式珍人工找肺氧辞合器荣（EC躁MO）、脆心室齿辅助搭泵（篮如可沉置入拉式电燥动左喘心辅贪助泵倾、全魔人工芒心脏浊）（五蒸）外动科手胃