急性肺栓塞诊断和治疗

急性肺栓塞诊断和治疗肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.流行病学肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。漏诊和误诊肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断的正确率仅为9%。另一组尸检资料显示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~15%，其中70%患者被漏诊。易患因素185％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓。绝大多数的肺栓塞患者都可能存在静脉血栓形成的易患因素，仅6%患者找不到易患因素。易患因素2

静脉血栓形成常见的易患因素包括:卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。临床表现1肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。临床详表现秒2肺栓谎塞的据常见遇症状四包括命呼吸战困难煎、胸炮痛、会咯血塔、惊湿恐、廉咳嗽欺、晕织厥等妨。9秘0%苹以上贪肺栓鬼塞患语者有纲呼吸南困难碎，近举70幼%有而呼吸挥困难屯、呼枝吸频丑速和严胸膜乞样疼尿痛三裁联症扑。但仗典型深的肺纳梗死轰胸膜狱性疼刮痛，勺呼吸钉困难盒和咯课血者功仅占它28震%。临床严表现跑3临床局表现帆阳佣性例搭数皱%呼吸盈困难萍11恶6础9纠1.洋3咳嗽决94亿7祝4.蓄0胸痛虫80材63知.0咯血树38歌29迫.9晕厥萍27冻21扬.3紫绀善71践55塞.9P2亢进昂7雾0姥5橡5.情1n=柳12伐7体征愈1突发前呼吸怜频率据增快气管情移向疾患侧蚊，膈举肌上文移；俭病变丹部位梨叩诊横浊音匪。肺野茅闻及鹅哮鸣须音或梳干湿蚂性罗牛音者译。部分贱患者豪可闻补及肺更血管申杂音颤和胸微膜磨冤擦音年。体征辞2窦性孝心动张过速最。各种董心律蓄失常净，如驰房性左期前枯收缩逃，房道性心小动过屠速，支心房亡扑动圆，心牺房颤梦动和惯室性事心律另失常境，包糠括心伐室颤惧动。肺动撑脉瓣学区第友二心摘音（P2）亢进先。胸骨艳左缘唯第二娃、三除肋间过可闻川及喷达射音傍或收追缩期纺喷射朽性杂仁音。右心功功能抢不全佣时可义出现彩明显给的颈橡静脉脆充盈晶、搏买动增沾强，不肝颈搂静脉朝返流岩征和按下肢巾水肿备。重然症患而者也夹可出执现心迎包积五液，墙闻及巡寿心包固磨擦朴音。下肢升深静绘脉血颤栓形革成（DV铁T)临床葬表现患侧浓肢体脏酸胀鲜、疼响痛、甚无力使，行头走后党疲劳巨。急性太患者辅可出脖现患斤肢皮问肤潮断红、兼发热蛋、Ho派ma机n征阳涝性、释僵硬恼度增沃加。慢性猫患者携皮肤纷常出暗现色削素沉见着、情溃疡激。下肢专深静钳脉血担栓形忆成患烦者患馅肢肿糖胀或呀两下颜肢不旦对称元性肿公胀，捆在同问一水厨平的雁周径阻相差桃1cm以上燃即有峰诊断弯意义韵。深静础脉血痒栓发呼生率固（国依外）IC您U咳3射3%神经幻玉内科挪（卒社中)榜42发%急性屋心梗批2呆4%充血折性心仇衰血26欲%普外冒科袄25咐-3铸0%神经班外科命9雷-5描0%泌尿点科垫10皱-4淋0%妇产板科缝7-汇45恨%骨科欧:(卖髋/樱膝关轧节术股后)湿5直0-规70最%心电芦图118博导联惧心电做图动态谈观察心电厘图无荒特异蜻性改券变，光多在糊发病所后数盖小时贿出现携，常诱于数急周内锦消失心电绍图2窦性春心动庄过速T波倒六置和ST段下矩降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-单4倒置QR佣S电轴爽多数常右偏SⅠSⅡSⅢ征和仆顺钟车向转屑位完全答性或朵不完泡全性尘右束箩支传唯导阻类滞右室搬肥厚例1矮：溶启栓前例1刻：溶搞栓后动脉迹血气畜分析肺血牺管床塞堵塞15五%～20沈%即可晓出现稍低氧歪血症睡（Pa旬O2＜80液mm先Hg）大部慕分患蜘者还灶并存未低碳排酸血艳症和蜡肺泡-动脉闹氧差方（P(城A-砌a)它O2）增大但部驻分患巩者Pa尾O2和Pa唯CO2正常Pa滑O2正常不能要除外据肺栓烤塞Cv悲it内an典ic等发拆现急纠性肺盒栓塞矮患者76天%有低悬氧血贫症，93圈%有低爷碳酸背血症雾，86忘%～95死%P(浴A-每a)馅O2增大杆，后山二者废正常隶可能相是诊婆断肺讨栓塞旺的反勺指征D-二聚般体血浆D-二聚职体是矿交联层纤维订蛋白达特异悦的降论解产沉物血浆D-二聚广体含裹量异魂常增子高对偶诊断胸肺栓捧塞的剂敏感喷性在恐90铺%以稿上特异盈性差稍，术瞎后、鸭心肌削梗死茫、脓弯毒病塘或几艺乎所球有的爸其他寨全身托疾病D-二聚乡丰体也纺增加债。血浆D-二聚钉体的爸测定查最好析用于扣疑肺辆栓塞含而不幕合并究急性仙周身割疾病酒的患攀者。屡小于渔50弦0ng魂/m愧l强烈底提示谷无肺狮栓塞殃，有晚排除馅诊断跳的价思值。胸部X线检墓查1区域桑性肺破血管仙纹理蹲的稀臭疏、蛮纤细捉，肺帐透过辫度增狭加。未受境累部臣分可谦呈现识纹理怕相应练增多买。肺门劝动脉外增宽累，外西围纤焦细，侨呈截泽断现剥象。如果链发生脏肺梗鞠死，劝可有扭三角姜形阴许影，盲基底客接近棵胸膜奸，尖常端朝尾向肺贪门的乌特征嘱性影稠像。东陈旧率梗死敢可呈艳现纤校维条传索影炉。胸膜真改变哥，积口液、饭粘连边及膈舱肌升都高。累及欧范围塑较大字可出繁现肺来动脉退高压米征象公－肺跟动脉辈段膨肚突，谢右下专肺动糠脉增皂宽>粒1.六5mm临。右心湿房室炭增大锦。胸部X线检具查2上述晋胸部滑放射甲线征出象不歪是特拣异性漠的，X线胸暴片也怨可完末全正争常，莲因此典，虎正常礼的放喊射线茂所见报不能温除外对肺栓抛塞的妹可能信。超声姨心动辨图间接虚征象划：右刮室扩惧张，脂右肺奏动脉扑内径柄增加给，左较室径新变小碎，室亡间隔驶左移未及矛虾盾运邮动以殖及肺炊动脉粮压增棉高等毕。直接象征象软：肺耕动脉张主干竹及其挖分支妥内发李现栓规子。污当并蓝发肺补动脉唐高压死和肺拉原性荐心脏仓病时数，出兽现相菊应的楚超声伶征象吃，如吊肺动荡脉和决右室向流出农道血著流加条速度巩、三汉尖瓣汤跨瓣虾压差寸增加枣及右询心房笨室增姐大等丑。放射故性核握素肺宿通气维/灌冷注显忽像1肺通宅气/扩灌注馅显像榜是检戏查肺访栓塞胖简单码而安晓全的晃无创谢性方友法，残已广女泛应静用于民临床赏。单纯免肺灌马注显小像对恋诊断琴肺栓低塞已挪相当耕敏感龄。肺灌仗注显撤像已恶用做宁疑有绿肺栓商塞患颗者的习标准厘筛选根检查永。肺灌说注显亡像的寸特异呼性也透有一宏定限汉度，千除血例栓形崖成或答栓塞厦外，望以下非多种葛原因笑也可侧引起悼肺灌鸦注缺悲损，贿导致傲假阳老性结挠果。放射统性核仅素肺江通气茂/灌印注显描像2肺通封气显杯像与烘灌注基显像萄的对待比分务析可收提高毕肺栓料塞的凶诊断粪准确录率达吼91鸣%～窗95狱%。如果峡肺通堵气和影灌注凶显像除均正租常可嗓排出圣症状吩性肺递栓塞伙；如肺笨通气刊显像羽正常秆而灌佩注显总像呈黑典型临改变退，可筹诊断鸦肺栓快塞如肺黄通气挥和灌吵注显晨像均皮异常坟，不桑能诊手断肺弓栓塞昏，可袄见于瓜任何傍肺实松质性供疾病虎（包塞括肺陕梗死帖），春如需伴进一返步明乘确诊容断时参，可翻行增绕强CT或肺蜓动脉杨造影零检查影。增强CT增强CT剩，如螺换旋CT和电惭子束CT可以跪直接懒显示汤肺段旗血管渡以上鸟分支脂栓塞朝。直接卖征象滤有：较半月且形或壁环形殿充盈万缺损西，完窄全梗箭阻，踢轨道唇征等破。间接防征象贝有：堂主肺法动脉磁及左疤右肺回动脉乘扩张秤，血削管断羊面细托小、面缺支山、马闯赛克做征、论肺梗时死灶蜂、胸庆膜改易变等饲。肺动河脉造划影肺动奶脉造加影目斜前仍棍是诊羊断肺浊栓塞连最可雁靠的岁方法懒。肺动倒脉造倡影常舱见的捉征象孟有：巡寿１.织肺动旺脉及承其分福支充满盈缺画损，匹２.估栓子乒堵塞纳造成侮的肺斗动脉胸截断扇现象谎；３蛾.肺霞动脉帖堵塞揪引起折的肺胞野无煌血流男灌注红，不企对称馅的血估管纹层理减洁少，岭肺透龄过度添增强反；４五.栓蜘塞区怎出现“剪枝择征”，如蔬同一蚕棵大换枝被尝剪截毅掉一脉分枝撇一样吼；５升.肺浑动脉菌分支车充盈半和排洪空延钻迟，师反映合栓子辣的不末完全就堵塞程。.征象勉：狭窄梗阻截断咱现象缺支尖废后前中基诊断赵与鉴婚别诊特断1首要材的是端提高协肺栓皱塞的民诊断亭意识弄，越旺来越也多的界资料旱显示愉我国摊肺栓领塞并都不少自见，略在临与床诊业断与压鉴别敌诊断疤中应展给予裤足够舰的重手视。诊断散与鉴伏别诊柳断2肺栓舞塞的懒临床害表现拌不一旱，需包与其逝鉴别锻的疾粘病也克不相白同。以肺蚂部表胃现为肿主者棵常被忘误诊途为其掀他胸港肺疾好病。以肺猛动脉坊高压蜡和心绝脏病布为主决者，猎则敌易误泛诊为穴其他没心脏汤疾病温。临床秧最易冻误诊唐的重件要疾津病是莲心肌精梗死涌、冠羊状动株脉供忙血不执足、孔肺炎唤、充粗血性妄心力歉衰竭版（左臂心）刑、心田肌病钢、原倡发性嗽肺动冲脉高珍压、假胸膜详炎，困支气陷管哮启喘、章心包抱炎、赔夹层饭动脉龟瘤及笔肋骨鹊骨折错等。DV塑T高危练因素心电棋图/安胸片逮症状困和体桥征尚动恨脉血退气下肢DV塔T检查涛超究声心姓动图D－二聚油体诊断PE肺通柏气/音灌注撞<产50悄0ng照/m诸l或增伟强CT排除披急性PE高度曲可能PE低、率中度禁可能PE正常诊断PE肺动状脉造踏影轿排梁除PE肺栓协塞诊伯断程恨序治疗滩目的渡过下危急村期，槽溶解袋栓塞聚和防导止再个发；劳尽可华能地提恢复驰和维陡持足男够的兔循环鸭血量枪和组稳织供起氧。治疗怠方法一般夜治疗溶栓抗凝介入汉治疗外科次手术一般划治疗冤1安静亦，绝傅对卧电床2叮-3烦周吸氧缠，必哀要时坊可给脾予吗化啡、绒杜冷州丁或哲可待雕因止素痛。为预猫防肺寇内感蛋染和成治疗众静脉括炎可寄静脉影应用蹦抗生片素。一般托治疗那2合并型休克灿者给著予多侄巴胺愚5～羞10μg霜/k吗g/源mi呆n、多巴接酚丁跑胺3闪.5道～1葱0μg狱/k继g/痒mi妇n或去灰甲肾丢上腺蜡素0蛋.2疲～2东.0μg殖/k高g/趣mi看n，迅速今纠正攻引起话低血蔬压的贴心律乒失常彩，如裂心房筑扑动仿、心启房颤领动等数。维攀持平干均动赴脉血澡压>卖80mm络Hg镜，心脏桥指数唤>2鸭.5L/雁mi彼n/粗m2及尿柄量>滋50ml买/h非。如出伙现呼谅吸衰接竭且营严重食低氧黑血症盒可短改时应模用机月械通旅气治犬疗。溶栓之治疗娱优点加速炕血栓拘溶解改善何肺组母织灌令注降低钢肺动序脉压大，逆拴转右壳心衰奸竭降低恳病死希率溶栓贷治疗浸适应雹证目前秘溶栓条治疗长主要交用于扯14索天以筋内的之新鲜参血栓腐。大面莫积肺痛栓塞默。次大差块肺摊栓塞先（意究见不悼一）功。溶栓圆治疗赢的绝怜对禁杀忌证近期装活动纠性胃届肠道庭大出乞血两个望月内耳的脑辉血管雹意外刃、颅哑内或禽脊柱胆创伤室或外尽科手肤术活动严性颅井内病磨变（锡动脉视瘤、贝血管邮畸形沫、肿从瘤）溶栓榜治疗头的相脸对禁虾忌证未控臂制的煌高血早压（理收缩软压≥抹18眨0mm拣Hg野，舒张敞压≥浸11翁0mm惑Hg私）出血停性糖芬尿病跃，包本括合钢并严犬重肾躲病和罗肝病败者；近期山（1世0天浩内）姓外科缓大手屿术、钩不能刷被压叨迫止阶血血捎管的背穿刺废、器监官活远检或弦分娩近期向大小篮创伤感染盏性心汽内膜缩慧炎、劝妊娠出血性性视座网膜茄病、铲心包牌炎动脉软瘤、递左房矛血栓朝、咯拨血潜在惜的出宪血性隶疾病唉。溶栓词治疗携并发上症溶栓蚀疗法子最重仰要并认发症算是出分血，寇发生敲率约消为5供%～登7%帜，致西死性签出血欺约为汇1%蕉。溶栓检药其乡丰他副拌作用条还可授能有洞发热卵、过择敏反巩应、屈低血殃压、光恶心朝、呕贺吐、冶肌痛羽、头嫁痛等门。过副敏反咸应多私见于怀用链缸激酶贩患者艺。溶栓灶药物常用恳药物伙：链激历酶尿激病酶重组捞组织或型纤谈溶酶买原激璃活剂甲（rt扛-P帮A)仪。溶栓祖方案溉1美国摇食品抗药物沙管理瞧局(FD耳A)批准饶的急辜性肺损栓塞缘瑞溶栓督治疗堪方案锐是：链激惭酶负村荷量抛25仁万IU拳/3经0m台in乌，继1王0万IU究/h释，持续条24筝小时惰滴注尿激哨酶负透荷量朴44躁00IU厚/k垃g/1日0mi走n，继4涝40毫0IU碎/k叛g/旬h简，持续被滴注仗12惭小时马～2果4小四时rt厘-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