医疗和护理文件的书写（护理学基础课件）

体温单记录的内容：

姓名、科室、入院日期、住院号、手术后天数；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；体温、脉博、呼吸、血压；大便次数、出入液量、体重、药物过敏情况等。一、体温单体温单绘制表底栏（一）眉栏的填写1.颜色？2.日期？3.住院日数4.术后日数（二）40～42℃什么颜色？什么位置？如何填写？（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

每大格为1℃，每一小格为0.2℃符号：●×○降温？证实？体温不升？未测？1.体温曲线的绘制V（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

符号：●○体温与脉搏重叠？脉搏短绌？2.脉搏曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

符号：○记录方法：有两种3.脉搏曲线的绘制1822RR（四）底栏的填写单位？入量、尿量是哪一天统计的？统计的是哪一天的量？表示什么？如果大便失禁如何表示？血压每天2次如何记录？如果更多？因故不能测体重，如何表示？药物过敏颜色？二、医嘱单概念：

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令，包括为患者制定的各种检查、治疗、护理等具体措施由医护人员共同执行也是护士执行诊疗、核查的依据医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。（一）医嘱的内容

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。（二）医嘱的种类

长期医嘱有效期在24小时以上，医生注明停止时间后方才失效。临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。

备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn）有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（sos）仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。

（三）医嘱的处理1.医嘱处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期（3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名2.医嘱处理方法：长期医嘱转抄至服药单、静脉输液单、注射单等转抄后在医嘱单上签全名停止医嘱签名后，在执行单或各种卡片上注销相应项目临时医嘱单姓名柯莲病区内科床号18床住院号20100796时间日期孟华李想X线胸片心电图血常规费金哌替啶50mgimst10:35青霉素皮试（）10:302010-6-8执行者执行时间护士签名医师签名医嘱内容

开始护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟华李想孟华李想孟华李想孟华李想备用医嘱

长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。3.医嘱处理的注意事项（1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。（2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。（3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。（4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。（5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。姓名柯莲科别内科床号

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住院号20100796记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单四、病室报告

交班顺序：先出后入书写内容（交班内容）1．出院、转出、死亡患者2．新入院或转入的患者3．危重患者4．手术后患者5．准备手术6．产妇7．老年、小儿和生活不能自理的患者8．病情突然有变化的患者五、护理病历（一）入院评估单（二）护理计划单（三）护理记录单（四）出院评估单复习题1.护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？2.患者吴江，于2010年6月9日上午9时45分因病入院，住在外科2病室6床，住院号为656358，入院时体温：腋温36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸19次/分，体重：56kg，血压：110/70mmHg，患者有青霉素过敏史。患者生命体征平稳，入院第二天由于病情需要，医嘱予以灌肠，灌肠前后，患者均自主排便1次。请将以上相关