临床用药规格管理规定

临床用药规格管理规定

第一章总则

第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品治理法》、《医疗机构药事治理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知》、《省医疗机构临床合理用药治理暂行规定》、《省综合医院评审标准(试行)》《医院处方点评治理标准（试行）》等法律、规章和指南，制定本治理方法，经院药事治理委员会、院长办公会讨论通过。

其次条本方法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本方法适用于我院全部具有处方权的医师。

其次章组织治理

第三条组织机构

医院药事治理委员会成立“临床合理用药治理督导组”和“临床合理用药治理专家组”，负责全院的合理用药监视治理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。

第四条职责

（一）督导组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、打算召开会议，争论药品使用治理和临床合理用药等事项；

3、制定医务人员开展合理用药培训规划并组织实施；

4、组织对全院临床药物使用状况进展检查和评价；

5、向临床科室反应临床用药中存在的问题；

6、定期公布全院药品的使用状况并通报医师合理用药评价状况；

7、依据检查结果提出对科室和个人的奖惩打算。

（二）专家组职责：

1、深入临床了解药品使用状况，把握用药动态，为医院药品使用治理供应分析信息和改良建议；

2、临床药师定期参与临床科室查房，提出合理用药建议；

3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、催促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、整理、统计合理用药检查考评结果，准时上报临床合理用药治理督导组。

第三章合理用药检查范围与推断标准

第五条检查范围：我院全部具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发觉存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。

第六条用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，详细要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方治理方法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用治理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应治理方法。

(三)用药有以下情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不相宜处方及超常处方。

1、消失以下状况之一的处方为用药相宜性不当处方：

（1）适应证不相宜的；

（2）遴选的药品不相宜的；

（3）药品剂型或给药途径不相宜的；

（4）用法用量不相宜的；

（5）联合用药不相宜的；

（6）重复给药的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特殊是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的状况）；

（8）其它用药不相宜状况的。

2、消失以下状况之一的处方为超常处方：

(1)无正值理由的大处方的；

(2)无正值理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正值理由超说明书用药的；

(4)依据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

(5)其他人情处方和无正值理由的严峻不相宜用药的；

(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。

第四章治理措施

第七条治理方式以总量掌握（全院及各科室药品使用比例）、分级治理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药状况、医师合理用药评价等监控，并通报监控状况。

第八条将全院药品收入占总收入的比例掌握在0%以内。年初经医院药事治理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。

第九条将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。

第十条分级治理

（一）医院药事治理委员会依据状况确定各临床科室药品与收入的比例，严格掌握药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。

（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施治理职责。

（三）药剂科负责监控全院用药状况，并定期将结果汇总上报。临床药师必需对处方用药进展相宜性和合理性审核，发觉不合理用药状况告知开具处方的医师，状况严峻的应拒绝调配并向医院临床合理用药治理督导组报告。

（四）临床医生在临床诊疗过程中要根据药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反响和留意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的本钱与疗效比；执行用药方案时要亲密观看疗效，留意不良反响，依据病情和药物特点进展必要检验和影像监测，并依据其变化状况准时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要依据中医辩证施治的原则，留意配伍禁忌，合理选药。

（五）临床医生不得随便扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（六）使用珍贵药品、医保患者使用自费药品必需征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（七）加强药物不良反响监控工作，临床用药中一旦消失明显的不良反响必需报告药剂科及临床合理用药督导小组。

第十一条检查考核

（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。

（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进展抽查。重点检查对象：

1、全部发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；

2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；

3、实行“双十制”治理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；

4、抗菌药物临床应用。

（三）医院每年抽取各科室病历进展公示评比。

（四）由临床合理用药治理专家组对抽查病历消失的问题进展争论评价，将结果向科主任反应，发整改通知书，同时由临床合理用药治理督导组审议作出相应的惩罚打算。

第五章奖惩

第十二条奖惩规定

（一）以年度为嘉奖考核单位，对于在考核年度内到达医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考核加分。全年无一次考核超标者，将予以专项嘉奖，按年终实际比例每降低0%，按年人均奖金的0.00系数嘉奖医疗组成员，科主任按0.0系数嘉奖。

（二）以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：每超过0%，按科室人均月奖金的0.0系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.0系数奖金，以此类推，扣完为止。年终年均药品使用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。

（三）经专家组和督导组审议，对消失不合理用药状况医师纳入年度个人医疗考核，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批判；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上惩罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习0月，转岗学习期间为待岗待遇。

（四）因不合理用药导致严峻后果和纠纷者按医院《医疗缺陷治理方法》及相关法律、法规、规章执行。

（五）同一科室在考核年度内连续消失三次考核不达标者，将对科室予以通报批判，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

（六）每次医疗质量检查发觉的不合理用药，按医疗质量考核方法处理。

（七）经督导组、专家组评价，