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文档简介

工伤死亡劳动仲裁申请书我是申请人，因我的亲人在工作中遭受工伤不幸身亡，我在此代表其申请工伤赔偿。具体情况如下：一、基本信息被害人姓名：XXX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX。申请人姓名：XXX，性别：男/女，与被害人关系：父母/子女/配偶/其他，联系电话：XXXXXXXXXXX，联系地址：XXXXXXXXXXX。二、事故情况被害人于XXXX年XX月XX日在XXXX公司从事XXXX工作，因XXXX原因（详细叙述）导致其遭受工伤。被害人经送往XXXX医院抢救，但因伤势过重，于XXXX年XX月XX日不幸去世。通过对事故的调查，我们发现，该事故是由于公司违反了相关规定，未能做到XXXX措施，致使被害人发生了工伤事故，并最终导致了被害人的死亡。三、索赔要求基于上述情况，我们要求公司进行工伤赔偿，具体要求如下：被害人生前工资损失赔偿：XXX元；被害人死亡补偿金：XXX元；被害人治疗费：XXX元；手续费：XXX元，共计XXX元。我们特此向仲裁机构提出申请，希望得到公正的处理。四、证据材料被害人身份证、户口簿等证明其身份的材料；医院出具的相关住院证明、诊断证明、治疗记录和收费清单等证明被害人死亡和治疗费用的材料；证明被害人工作和工资情况的证据材料，包括劳动合同、工资卡等；其他证据材料。五、申请理由根据《劳动保障监察条例》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，公司有责任为因工伤造成的损害承担赔偿责任。而本案中，被害人的死亡就是因公司的违法行为所导致的。因此，申请人认为，公司应当依法承担工伤赔偿责任。六、申请过程我们先前曾向公司提出了赔偿要求，但公司并未积极配合，也没有进行有效的沟通。因此，我们在XX年XX月XX日向XXXX劳动仲裁委员会递交了劳动仲裁申请，希望能够得到公正的仲裁处理。七、申请人声明本人特此声明，以上所述事实均属实。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律后果。申请人签名：（签

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