神经系统监护

神经外科疾病特点及监护要点

1神经外科疾病概况脑血管疾病颅脑外伤功能神经外科2神经外科监护要点意识判断意识是神经系统中最重要的观察指标之一，是大脑功能活动的综合表现。

意识障碍的程度在一定意义上反映了病情的轻重。3神经外科监护要点——意识我国目前常用的意识分类：1清醒2嗜睡3朦胧4昏迷4神经外科监护要点——意识多采用格拉斯哥分级评分法，（glasgowcomascale,GCS

）主要由睁眼反射、语言反射、运动反射组成。正常15分，最差3分。目的是评估清醒程度并观察清醒情况的变化。5神经系统的健康评估——GCSE眼睛的闭合V语言的反应M活动的反应6神经外科监护要点——意识睁眼运动（eyeopening,E）——四分法

反应（response）分数自动张开4

呼唤睁眼3

刺痛睁眼2

没有反应17神经外科监护要点——意识语言的反应（verbalresponse,V）——五分法

反应（response）分数正常对话5

对话错误4

对话错乱3

答话不清2

没有回答18神经外科监护要点——意识活动的反应（motorresponse,M）——六分法

反应（response）分数遵照指令6

刺痛定位5

刺痛躲避4

屈曲反应3

背伸反应2

没有反应19神经外科监护要点——意识12——15分嗜睡——清醒9——12分朦胧——嗜睡7——9分浅昏迷——朦胧3——7分深昏迷——浅昏迷3分脑死亡评分越低，说明病情越重，预后越差。10神经系统监护——瞳孔2-5mm等大等圆灵敏大小形状反应11神经系统监护——瞳孔瞳孔大小有助于诊断昏迷原因瞳孔散大:一侧散大——幕上一侧半球出血、肿瘤等颅压增高致脑疝压迫动眼神经。两侧散大——脑干损伤、颠茄类药物中毒、癫痫大发作后及深昏迷。瞳孔缩小：一侧缩小——伴眼球内陷、面部少汗，为Horner综合症（颈交感神经麻痹综合症）。两侧缩小——脑桥病变，镇静安眠药、吗啡类药物、有机磷中毒。12神经系统监护——生命八征通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。13

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse14

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye15神经系统监护——颅内压颅内压增高者表现为二慢一高：脉搏慢而有力、呼吸慢、血压高颅内压正常值：成人80－180mmH2O

儿童50－100mmH2O

16神经系统监护——肌力肌力判定（分为六级）0级：肌肉完全不收缩1级：肌肉收缩但无肢体运动2级：肢体可在床面做自主移动，但不能克服地心引力3级：能做克服地心引力的随意动作4级：能做抵抗外力的动作，但比正常肌力弱5级：正常肌力。17神经系统监护——伤口

除常规观察伤口的渗血、渗液情况外，最重要是观察“减压窗”的压力。减压窗——去骨瓣减压术后，无骨瓣保护的部位。压力观察：正常“减压窗”有一定弹性，如“减压窗”硬度增加，皮肤紧绷，无弹性，表明颅内压增高，及时增加脱水药次数，防止脑疝。体位：“减压窗”为绝对受压部位，应避免受压。18神经系统监护——尿量脱水药的大量使用即可以降低颅内压、减轻脑水肿，同时可出现体液量的大量流失，应严密观察尿量，保持出入量平衡。并发症观察——尿崩症每小时尿量>300ml，连续两小时，或24小时尿量>4000ml时，提示有尿崩症出现，应及时治疗。

使用垂体后叶素或弥凝片19神经系统监护要点——电解质

电解质紊乱低钠低钾低氯低钙20神经系统监护——电解质低钠血症表现：

烦躁、意识障碍、腹胀、恶心、呕吐、抽搐，血钠<130mmol/L,尿钠>80mmol/L。

低钠血症分型：抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）脑性盐耗综合症（CSWS)

21神经系统监护——低钠血症

抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）产生原因：水潴留→高血容量→低钠

处理：

利尿+补钠产生原因：

脱水→低血容量→低钠处理：

补液+补钠

脑性盐耗综合症（CSWS）22营养和补液病情观察护理止痛和镇静呼吸道管理体位术后并发症术后护理要点23术后护理措施全麻未清醒的病人，取侧卧位，防止误吸，以利于呼吸道护理。抬高床头15-30度，以利颅内静脉回流。搬动病人或为病人翻身时，应扶助头部使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动，必要时要轴位翻身。体位24术后护理措施及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。注意病人是否有呼吸困难，烦躁不安等呼吸道梗阻的情况，定时协助病人雾化吸入、翻身、叩背。呕吐时头转向一侧以免误吸，防止肺部感染。呼吸道管理25术后护理措施切口疼痛多发生于术后24h内，给予一般止痛剂可奏效。颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后2-4日脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，严重时伴有呕吐，需依赖脱水、激素治疗降低颅内压，头痛始能缓解。应注意脑手术后不论何种原因引起的头痛均不可轻易使用吗啡和哌替啶，此类药物有抑制呼吸的作用，不仅影响气体交换，还有使瞳孔缩小的作用，影响临床观察。止痛和镇静26术后护理措施观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等。颅前窝手术后常伴有额眶部水肿，可给予冷敷以减轻不适。注意观察切口敷料和引流情况，观察有无脑脊液漏。注意观察有无颅内压增高症状，应保持大小便通畅，避免引起颅内压增高的活动。定期观察皮肤状况，防止压疮。病情观察27术后护理措施饮食护理：流食→半流食→普食后组颅神经损伤患者，术后应严格禁食禁饮，遵医嘱给予鼻饲饮食，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食脑手术后均有脑水肿反应，应适当控制补液量定期检测电解质、血气分析，准确记录24h出入量。营养和补液28术后护理措施出血颅内出血是脑手术后最危险的并发症