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文档简介

工伤认定申请书申请人基本信息姓名：职务/岗位：所在单位：具体工作地点：身份证号码：联系电话：工伤事故基本情况事故发生时间事故发生地点事故经过受伤部位及伤势情况抢救情况目前治疗情况医疗机构名称及地址申请理由及依据申请理由依据法规或规章申请人陈述证明材料清单申请人身份证明材料复印件事故发生地点证明材料复印件医疗证明材料复印件其他相关证明材料复印件申请人声明本人保证所填写的材料真实、准确、完整。本人声明确认并同意，有关部门对本次申请材料进行核查，并根据有关规定作出认定意见。本人承诺如提供虚假材料，愿意承担相关法律责任。联系人信息姓名：与申请人关系：联系电话：以上资料已符合工伤认定申请所需，请按要求提供，并留存一份复印件以备后续处理。

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