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文档简介

平安保险理赔委托书本人（申请人姓名）因（出险原因）于（出险时间）在（出险地点）发生（出险经过），现向平安保险有限公司（以下简称“甲方”）申请理赔，特此委托。一、申请人基本信息姓名身份证号联系电话邮箱二、被保险人基本信息姓名身份证号联系电话邮箱三、事故基本情况出险经过：（请在此描述出险经过，并注明事故发生的时间、地点以及当时的气象、道路等情况，不少于200字）出险责任的判断：（请附上甲方对出险责任的判断，包括理由和证明材料）伤亡情况：（请注明当事人的具体伤势和所受影响，如有医疗证明或指引，请一并提供）四、委托事项申请人授权甲方就本次事故向第三人追偿，并同意甲方根据需要委托专业律师进行法律诉讼程序或仲裁程序。申请人授权甲方在理赔过程中收取本委托书所声明的关于代理权的佣金，并在其中扣除由此产生的相关费用。申请人同意并承诺，在甲方根据本次委托进行理赔时，根据甲方的要求向其提供必要的材料和配合其进行理赔事务。五、委托代理人信息姓名联系电话邮箱关系身份证号本人/他人（若申请人授权他人办理理赔事项，请在上述表格中填写代理人信息）六、声明申请人郑重声明：本人填写的所有录入均属于完整的、真实的、准确的、合法的信息，如果证明其不属于或与上述陈述不符，甲方将会视此事与申请人断绝理赔服务并追究其相关法律责任。申请人理解并接受：在甲方依据本次委托为其办理保险理赔时的所有行为均系申请人合法有效授权的包含在委托范围之内的行为。七、申请人签名（请将下列授权表格打印并加盖签名）平安保险有限公司授权委托书申请人（出险人）：_______________________身份证号：_________________________________联系电话：_________________________________委托事项：对于甲方所认可并承担的理赔事项，本人的委托代理人为（被保险人、申请人、代理人三者有其二）：□被保险人□申请人□代理人委托代理人信息：姓名：______________________________________联系电话：_________________________________邮箱：______________________________________关系：______________________________________身份证号：_________________________________授权人（签字）：________________

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