医疗安全自查报告15篇

医疗安全自查报告15篇

医疗安全自查报告1

我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱

岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，

从自身做起。也认识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自

己情况现总结如:

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病

人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历

书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成

肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、

术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院

小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止

医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交

代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫

生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意

或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜

渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其

实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多

留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职

必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，

就一定能避免医疗事故的发生。

医疗安全自查报告2

为深入贯彻落实党的十八大精神，按照深化医药卫生体制改

革和卫生事业发展“十二五”规划的部署，根据卫生部及省卫生厅

的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主

要工作。围绕以上工作，医务科本着“求稳定、谋发展”的思路，

着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提

高医疗效率。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医

疗服务。

我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗

质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医

护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵

守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。

加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医

务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病

人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。

医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公

平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如

发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保

险，有效规避风险。

一、自查情况

我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作

目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及

安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、

院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医

疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信

访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患

关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，

规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

二、自查和得分情况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目

标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项

检查和考核，实行责任追究制度。

2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对

医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项

规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无

超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了

医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和

制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、

规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真

履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工

作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解

医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗

纠纷，无群体性的事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原

因，按相关规定，严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院

务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极

开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查

和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实

行一日清单制。

三、存在的问题

1、制度建设需加强。

2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空

页。

3、个别科室记录本有缺项。

4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，

有少量空项现象。

5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

6、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。

四、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制

度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人

人知晓，督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，

强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引

起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，

保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。

加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病

人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责

任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解

相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

医务科

2022年4月25日

医疗安全自查报告3

接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专

项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中

华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施办法》和

《广西壮族自治区母婴保健管理办法》；严格按照方案进行了自

查自纠。

现将自查自纠结果总结如下：

1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情

况和相关资料都比较齐全。

2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验

的情况。

3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证

书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其

中两名妇产科主治医师。

4、按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴

儿安全管理制度（桂卫基妇__号）》规定，制定了产科衣服服务管

理制定：产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管

理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安

全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理

制定、产科相关登记制定等，并认真的落实了以上各项制定。

5、根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》

要求，制定了本院医生，护士的相关职责。

6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显，未达到方案规

定的筛查率，这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须

加强。

7、认真检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药

品无过期现象，杜绝安全隐患。

8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现

象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。

9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等情况，要认真

落实整改。

我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，

防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持

续健康发展。

医疗安全自查报告4

为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以

病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“三好

一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动

方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查

情况汇报如下：

一、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务

人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院

按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自

扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。

组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先

后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法

律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学

等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规

规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

二、严抓医疗质量，确保医疗安全。

加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格

遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；

强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化

医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进

一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊

治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三

级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病

情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医

师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患

者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要

加强指控力度，提高病案质量。

三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。

认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、

出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行

为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及

时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一

步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，

建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，

并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。经过此次医疗安

全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范

执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平

和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态

度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗

卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全

事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。但是，由于各种

主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳

请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，

更好的为辖区群众。

医疗安全自查报告5

我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗

质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医

护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵

守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。

加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医

务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病

人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。

医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公

平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如

发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保

险，有效规避风险。

一、自查情况

（一）我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人

员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院

管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、

门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持

续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实

投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，

和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳

入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

（二）自查和得分情况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目

标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项

检查和考核，实行责任追究制度。

2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对

医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格各项

规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无

超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了

医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和

制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、

规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真

履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工

作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解

医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗

纠纷，无群体性的事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原

因，按相关规定，严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院

务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极

开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查

和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实

行一日清单制。

二、存在的问题

1.建立医疗安全信息平台。

2.探索医疗责任制度。二级以上医院必须参加全省医责险统

保或制度出一年内加入全省医责险统保计划。

3.医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接，大力

推进三调解一保险机制建设。

4.强化院前急救服务，完善院前急救医疗服务体系。

5.建立健全的医疗纠纷第三方调节机制和医疗责任保险制

度。

6.在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内，医院

是否建立与实施双向转诊制度与服务流程，推进分级诊疗，畅通

双向转诊渠道，加强医联体建设，深化医师多点职业。

7.与急救中心建立联动协调制度不健全

8.急诊患者按病情轻重分级分类处置不完善

9.投诉管理未纳入医院管理质量安全管理体系

10.开设简易门诊及与之配套的取药窗口

11.医院未开展志愿者在医院活动

三、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制

度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人

晓，督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，

强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引

起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，

保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。

加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病

人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责

任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解

相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

医疗安全自查报告6

为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以

病人为中心”的医疗服务理念，根据河南省中医管理局印发《河南

省中医医疗机构医疗安全管理专项整顿活动方案》的要求，我院

开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：

一、充分提高思想认识

接到上级安排后，医院立即召开全体员工会议，会议上认真

学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消除一切侥幸心理、

麻痹思想和松懈情绪，认真安排自查工作，确保自查工作不走过

场，不流于形式。

二、落实各项规章制度

结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立

了“医疗安全管理领导小组”，由申立志任院长，承担管理工作职

责，加强领导，贯彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华

任专职人员，确保工作有效落实。

三、严抓医疗质量，确保医疗安全

在自查过程中，主要措施如下：

1、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验

室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

2、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、

灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室

做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、

记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，

一日一消毒等制度。

3、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源

头上杜绝了医源性废物流入社会。

通过以上工作，确保全院未发生一例医院感染事件。

四、我院医院感染管理工作存在的主要问题及整改措施

1、对医院感染登记表填写不重视；

整改措施：要求责任人按照规定如实填写各项登记本。

2、部分科室消毒硬件未按时使用；

整改措施：督促理疗科每天使用高压灭菌锅。

3、紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度；

整改措施：对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地

面2米的高度，进行垂直正向照射；在使用过程中，督促责任人

每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，

应随时擦拭。

4、止血带未做到一人一带一消毒；

整改措施：应准备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和

一个干净的布袋或带盖方盘存放。

5、手卫生设施不合格；

整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。

6、体温计和血压计、听诊器储存不合格；

整改措施：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一

个放有75%的酒精用来浸泡消毒的），血压计和听诊器应每周用

75%的酒精擦拭消毒。血压计袖带无污染，每周清洁消毒。

7、液体存放不合格；

整改措施：液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距

离地面≥20cm,距离墙面≥5cm。

五、医院感染管理下步工作计划

1、医院感染管理委员会进一步做好以下工作：制定医院感

染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落

实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完

善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射

室、化验室、理疗室等、科室的感染监控、质评、漏报追查

工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行

消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相

关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的

登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基

础知识及手卫生知识。

经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法

规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步

完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务

流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整

改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务

卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环

境。

医疗安全自查报告7

尊敬的各位领导：

隆德县人民医院积极贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学

发展观为指导，按照自治区卫生厅《关于印发的通知》精神，认

真加强医疗安全管理，积极开展“以病人为中心，以提高医疗服务

质量为主题”的医院管理年活动和“以病人为中心”医疗安全百日

专项检查活动，深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改

进医疗安全管理，提高医疗服务质量，探索建立医院科学管理的

长效机制，圆满完成了各项工作任务,取得了较大成绩。现将有关

情况汇报如下：

一、做好五个结合，认真开展医疗安全百日专项检查活动

一是与加强医院管理和行业作风建设重点工作相结合。我院

积极落实三项主题教育（理想信念教育、职业道德教育、专业素

质教育）和四项管理（院长管理、医疗服务管理、医疗质量管理、

医疗费用管理），进一步推行行业作风目标责任制，健全制度，

落实责任，突出重点，加强专项治理，提高群众对医疗卫生行业

的满意度。进一步加强医务人员职业道德和专业素质建设，使医

务工作者牢固树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理

念，弘扬白求恩精神，尊重病人、关爱病人、服务病人，构建和

谐医患关系。坚持依法治院，强化自律意识，落实医德考评制度，

严格规范医疗服务行为，强化监督约束。坚持搞好院务公开、科

务公开，不断完善科学化、民主化、规范化的医院管理，切实搞

好以病人为中心的优质服务。进一步完善医院服务环节，努力实

现程序便捷、服务高效。坚决纠正医疗服务中的不正之风，打击

非法行医和商业贿赂，不断强化法制观念，反对和抵制商业贿赂，

进一步规范和完善行风建设的制度措施。加强机关效能建设，彻

底治理上班迟到，不带胸牌，串科室，玩游戏等痼疾。争创无烟

科室和无烟单位。

二是与医院管理年活动重点工作相结合；

三是与创建“平安医院”工作。在2022年的基础上，继续开

展“平安医院”创建工作，落实完善我院的实施方案。做好群众来

信来访接待、医疗事故和医疗纠纷的协调处理工作，建立健全医

疗事故报告制度，认真落实责任追究制。大力加强治安保卫和安

全管理工作，妥善处理各种矛盾和纠纷，严厉打击“医闹”行为，

努力创造良好的就医和执业环境。四是与医疗机构等级评审相结

合。2022年卫生厅将对全区县级以上综合医院进行等级评审。

我院各科室要在医院党支部和院委会的领导下，按照自治区卫生

厅《医院分级管理评审办法》和《二、三级综合医院评审标准实

、《处

施细则》，严格检查与等级评审有关的各项工作，查漏补缺，早、《处

作准备，确保我院顺利达标。五是医院自查与卫生行政部门督查

相结合。医院对照《医院管理评价指南（2022年版）》及2022年

医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落

实情况。领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。医院有健

全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安

全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗

质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗

质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质

量与医疗安全指标的分析。

二、开展专项监管工作，加强医疗安全工作。

1、加强院内感染监管。认真落实《医院感染管理办法》，建

立完善的医院感染管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消

毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。

2、加强临床合理用药监管。严格执行《药品管理法》

方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强

处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。

3、加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反

馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历书写质

量，甲级病历率达到95%以上。

4、加强应急监管。认真贯彻《突发公共卫生应急管理条例》

等有关法律法规，积极完善覆盖城乡、功能齐全、反应灵敏、运

转协调、持续发展的紧急医疗救援网络体系，制定和完善各类预

案，开展卫生应急处置演练,增强医疗救治的协调能力，提升应对

突发公共卫生事件的科学决策与管理能力和快速反应与应急处

置能力。不断加强急救人力资源和设备投资，完成县级医院综合

救治能力建设项目，逐步建立县医院应对突发公共卫生事件的长

效机制。

5、认真执行医疗卫生法律法规和诊疗护理规范，严格医务

人员、医疗设备、医疗技术等要素的准入管理，严格按照核定的

诊疗科目执业，确保医疗安全。

6、加强临床用血管理。严格《临床输血技术规范》，强化检

验科规范化建设，推动临床科学用血、合理用血，提高成分输血

率。加强无偿献血知识的普及、宣传、教育工作。

三、加强医院管理，确保医疗质量。

1、依据卫生部《医院管理评价指南》和《宁夏回族自治区

医院管理年医疗机构检查评价标准及考核评分办法（试行）》，按

照“加强医院管理，提高医疗服务质量”的主题，认真开展医院管

理年活动。掌握“医院管理年”活动的重要意义和具体内容，树立

“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念，尊重病人、关

爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。按照“医院管理年”的要

求，不断完善各种技术规范和管理制度。坚决落实医疗质量与安

全责任制，积极转换运行机制，积极试行单病种限价，进一步加

强医院内部成本核算，降低医疗服务成本，提高诊疗水平和医疗

服务效率，降低药品收入占业务收入的比例，有效控制医疗费用，

解决看病难、看病贵问题。严格执行抗菌药物分级合理使用的原

则，防止不合理用药。积极落实好临床检查检验结果相互认可制

度，使医院管理年活动取得实实在在的效果，让群众真切享受到

管理年活动的实惠。

2、加强医疗质量管理。认真贯彻执行《执业医师法》、《护

士管理办法》、《医疗事故处理条例》等法规和《病历书写规范》

等制度，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措

施、规程为重点，抓好病历质量、基础医疗质量和医疗操作规范。

四、开展重点检查，保证医疗安全

1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员固定，

设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控

制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊

抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、

药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救

设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间

紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性

心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患

者获得连贯医疗服务；急诊留观患者管理规范，提高需要住院治

疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；急诊

科能够落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务

及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医

院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；

严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管

理预案。

3.手术科室和麻醉科。实行手术资格准入、分级管理制度，

重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前

讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察

及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术

适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署

手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。手术操作

规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告

知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善

处理。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，能够实施规范的

麻醉复苏全程观察。

4.药剂科。药品管理规范，能为患者提供安全、及时、有效

的药学服务；建立了突发事件药品供应与药事管理机制；有“以病

人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床

药学工作；临床用药的监督、指导、评价制度健全，开展药物安

全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临

床应用监测；有处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；

特殊药品的管理的购置、使用、保管安全。

5.手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，

符合预防和控制医院感染的要求；制定并有实施相关的工作制度、

程序、操作常规。

6.护理管理。

（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。的护

理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等健全。根据医院

的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目

标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制

定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（2）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能

力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力

有明确要求，同工同酬。有紧急状态下对护理人力资源调配的预

案。制定有各级各类护士的在职培训计划。但病房护士与床位比

至少达不到0.4:1。

（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有

基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与

不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范

（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管

理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

（4）临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与

隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。

护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。各种医技检查的护

理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

（5）危重症患者护理管理有护理常规，措施具体，记录规

范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室等部门

进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障

对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与

灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论

制度。

（6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；

完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮

等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制

与工作流程、工作制度。

医疗安全自查报告8

一、医疗质量管理

我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。

医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定

期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行

监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

二、医疗文书

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做

到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

三、规章制度

我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括

十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事

件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，

住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。

严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照

标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认

真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人

利益分配挂钩。

四、基本药物制度

对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药

物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到

合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的

药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药

品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院

病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大

处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天

数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现

象。

五、医疗费用控制

我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定

的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人

平均住院日，严格控制住院费用。

六、医疗帮扶

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区

一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗

人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很

大的帮助。

七、目前存在的不足

1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，

一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足

2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处

方，对于完善门诊统筹有一定阻力。

3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式

不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业

务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管

理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服

务质量和技术服务水平。

医疗安全自查报告9

为切实抓好安全生产隐患排查整治工作，为全面贯彻落实卫

生系统安全生产的重要精神，确保安全生产各项工作任务落实，

根据左权县卫生局《关于对各医疗卫生单位安全生产进行督察的

通知》的要求，我院安全生产委员会认真组织学习，逐条领会，

严格按要求认真排查，解决存在的问题，结合我院实际，现将排

查工作汇报如下：

一、加强领导，提高认识。

医院由院长及有关科室负责人组成联合检查组，对医院各个

部门进行安全大检查。为了抓好此项工作的有效落实，院领导积

极带头，认真学习，安排部署，统一思想，提高认识，在全院树

立“安全第一”的观念，以对党、对国家和对人民极端负责的精神，

坚决贯彻上级领导的指示和要求，把做好保护人民群众生命财产

安全工作放到至关重要的位置，高度警觉，采取有效措施，切实

做好医院安全生产工作，坚决防止事故的发生，全力维护医院各

项工作的顺利开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。

二、成立组织，层层落实安全生产责任制。

安全责任重于泰山。院领导高度重视安全工作，并成立了安

全生产领导小组，院长任组长，副院长任副组长。我院始终把安

全生产列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，

分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。

并从加强学习，提高认识入手，全面提高我院职工对安全生产工

作重要性的认识;及时传达上级关于安全生产的指示精神，经常

利用本系统所发生的安全事故案例来教育大家，特别是对《安全

生产法》以及相关法律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，

使全院职工认识到，安全生产是一项重要的细致的工作，稍有马

虎，即可能酿成事故，从而进一步加强了从业人员自我保护能力。

三、立即行动，认真开展安全工作大检查。

高压

认真检查医院安全工作的`漏洞和隐患，重点对门诊、住院部高压

病房、疏散通道、压力容器等进行了全面、深入、彻底、细致的

安全检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对

重点部位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的消防安全工作

月检查，使医院防火安全工作检查形成经常化、制度化，保证及

时发现问题及时进行整改。此外，我院还对重大仪器设备进行检

查，并做到经常性的按时养护，确保各种设备安全运行。

1、2022年2月6日我院安全生产委员会组织相关人员对卫

生院重点安全要求范围进行自查，先后对①供水设施，

消毒锅等设施设备;②放射科设施设备;③毒麻药品管理;生物安全

管理;消毒隔离;④门诊、住院部、防保科聚集场所;⑤药房;⑥会议

室等科室进行检查，特别是系统保养，共水等设备设施，确

保正常运转。

2、医院安全委员会组织健全，建立了安全生产组织，配备

了安全人员和责任明确，建立了安全生产管理制度，以及安全生

产教育、培训、检查、奖惩制度，门诊、急诊等人员聚集场所安

全，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参加消防知识

专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，

为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用;向到我院就医的病人及

陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟

管理小组，科室主任、护士长负责组织本科室人员对在病房和走

廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。及时发现安全隐

患，有效遏制事故发生。

3、加强财务安全，完善财务管理制度，确保医院帐单及现

金安全。

4、抓好医疗安全。院领导及时召集各业务科室负责人围绕

“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专项活动专项研讨，统一

思想，提高认识，组织开展全员医疗质量教育，提高医疗安全意

识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规

程规范，严查质量环节，清除安全隐患，为人民群众提供和谐、

安全的就医环境。四、存在的问题

1、个别科室下班未关水、关电、关门，存在隐患。2、个别

科室部分开关及电器损坏，存在隐患。3、由于场所限制，就医

环境拥挤。

四、整改措施

1、下班人员做好关水、关电、关门。2、积极修理更换

电器确保安全用电。3、疏导患者就医，确保优良就医秩序。

结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全

意识，并进行自查，组织召开全院各科室人员和各村卫生所负责

人会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患进行整改，力

争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。通过自查，提高了安

全生产的意识，明确责任，确保五到位(责任到位、措施到位、医

疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位)，加强节假日、急诊、

病房的值班力量，严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。

医疗安全自查报告10

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，我们在门诊范围内进

行了医疗安全自查。自查内容包括医疗质量、服务质量、应急管

理三部分。检查工作按三个步骤进行，即：教育阶段、自查阶段、

整改阶段。通过医疗安全自查工作，强化了医疗文件的书写规范

和医疗护理技术操作，增强了医护人员的法律意识、责任意识、

职业风险意识，消除了门诊医疗安全隐患。

医疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。自《医疗事故

处理条例》实施以来，医疗事故处理呈现出“纠纷多、类型广、处

理难”的特点。不重视医疗文件书写，违背诊疗常规、操作规范及

工作制度，以及服务态度不好等原因是引发医疗事故和纠纷的主

要问题。误诊、急救等医疗事故在医疗纠纷中占有较大比例。为

了加强医疗质量管理，保障门诊医疗安全，2022年4月27日至

5月1日，我们在门诊范围内进行医疗安全自查。医疗安全自查

的内容包括医疗质量、服务质量、应急管理三部分。通过强化医

疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，把一切不安全隐患

消灭在萌芽状态。

医疗安全检查的步骤

1.教育阶段

门诊部组织召开门诊医务人员会议，重申医疗安全的重要性，

选择1—2件医疗安全案例会上宣读，提高医务人员的安全防范

意识，消除医疗安全隐患，减少医疗差错，杜绝医疗事故。将医

疗安全检查步骤告知职工，做到人人知晓。

2.自查阶段

此次医疗安全自查加强了“自查”这一环节，目的是为了发挥

科室主观能动性，使科室负责人和每一位医技人员善于发现问题，

主动解决问题。

自查中发现的主要问题是：

一是门诊医生严重不足，内科、外科、五官科、牙科都只有

一个医生，成为单打独斗局面，一但某个医生生病或者有事，该

科室就得关门。发热门诊最为突出，有科室无人员。专家门诊名

存实亡，没有专家到门诊上班，名不符实，没有发挥出专家作用。

二是门诊病历书写不规范或缺失，部分门诊制度不齐全、不完整。

三是没有危重病人记录、会诊记录本。以上几点不但影响病人就

诊，而且最容易产生医疗纠纷和事故。因此必须增加医生数量和

加强医疗质量，强化专家门诊的管理。加强门诊病历的书写，完

善各种记录。

3.整改阶段

此次自查写出书面督导材料，要求各科对自查中发现的不足

和隐患限期进行整改。门诊是反映医院质量管理、技术水平、服

务水平的窗口。开展医疗安全自查，目标在于牢固树立“以人为

本、质量第一”的思想，增强医务人员的法律意识、责任意识、职

业风险意识和质量服务意识。

此次医疗安全自查改变了传统的检查模式，强化了自查过程

和整改过程，变被动为主动，发挥医务人员的主观能动性。科室

积极行动起来，进行自查、整改，医技人员对医疗安全的细则更

加了解，印象更加深刻。

医疗安全自查报告11

__卫生院医疗质量安全自查报告为了进一步加强医疗质量

安全，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，我院开展了一次

医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科

疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。

2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详

细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

二、加强医患沟通，增进医患理解

1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患

沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、

门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治

疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查

的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗

需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化

大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解

释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

4、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准

确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。n5、加强医院投诉

管理工作，实行“首诊负责制首诊负责制，积极化解矛盾纠纷，维护医患双

方合法权益，避免矛盾升级扩大化。

三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对

1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完

整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓

报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成

严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

四、进一步加强医院感染的监控。

1、要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环

境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，

要将工作做细，不能应付。

2、要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个

医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作

技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，

配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

五、通过此次自查，我们也发现了一些不足：

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准

确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高

医务人员的沟通技能。

2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理

措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规

避医疗风险。

医疗安全自查报告12

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强

医德医风建设防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字81

号)要求，2022年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取

查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情

况通报如下：

一、已开展的工作

区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方

点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，

并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。

区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发

生起到积极作用。

二、存在问题

(一)病历质量及管理

1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、

检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有

及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温

单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院

记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次

病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。

对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；

病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上

级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性

分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术

指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策

进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、

转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结

果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，

病情的沟通不透彻、不清晰明了。

4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记

录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史

记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；

5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺

少授权委托书或者受委托人员的身份证明。

(二)核心制度的落实

1.交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。

2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病

区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。

3.三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住

院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在

缺陷，安全意识淡薄。

4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有

上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中

体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。

(三)医院感染管理

医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有

掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

(四)医疗质量监督管理

未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管

理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进

行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质

控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈

结果未与绩效考覈挂钩。

三、下一步工作建议

(一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科

两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、

医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切

实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分

调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。

落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严

格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

(二)强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员

核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医

疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本

技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理

制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗

技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落

实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检

查和定期考覈的工作机制。

(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理

质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将

医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年

度考覈等挂钩，奖优罚劣。

各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认

真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责

分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为

羣众健康服务。

医疗安全自查报告13

区卫生局：

为搞好医院安全工作，根据市卫生局《关于进一步做好全市

卫生系统安全生产工作的紧急通知》精神，我院安全生产领导小

组认真组织学习，逐条领会，严格按要求进行排查，认真解决存

在的问题。现将自查情况报告如下：

一、2022年8月23日、24日，我院安全生领导小组组织相

关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对①配电室和水

房设施，压力容器、压力管道等设施设备；②放射科设施设备；

③门诊、病区、医院新农合信息网络设施，食堂、职工集体宿舍

等人员聚集场所；④财务科；⑤综合仓库、应急物资库；⑥防保

站冷链室；⑦药房；⑧中央空调安装工程现场等重点部位进行了

检查，特别是电工房供电系统保养、电梯等设备设