心律失常3-课件-2

心律失常

Cardiacarrhythmia成都医学院第一附属医院内一科王秋林7/4/20231一：概述什么是窦性心律1.心率60－100次/分

2.PⅡ，PⅢ,P

avF直立

；PavR倒置

3.P－R间期≥0.12”心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。冲动的起源心脏传导系统的解剖

7/4/20232心脏传导系统7/4/20233二：心律失常的病因和分类1：病因心脏本身因素：冠心病，风心病，心肌梗死非心脏因素：电解质紊乱，手术，麻醉药物2：分类

A．按病理生理分类

冲动起源异常、冲动传导异常

B．按临床心率变化分类临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。7/4/20234＊冲动起源异常

7/4/20235按其发作时心率的快慢7/4/20236心律失常的发生机制1.冲动形成的异常2.冲动的传导异常

7/4/20237冲动形成的异常在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。

动作电位后除极化（即延迟后电位）振幅达到阈水平，引起连续触发激动，形成阵发性心动过速

7/4/20238冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：

①心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性(即传导性或不应性的差异),这些部位互相连接,形成一个潜在的闭合环；②在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞；

③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；

④最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返激动。冲动经过这个环反复循环，引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止（称为超速抑制）。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常。

7/4/20239三：心律失常的诊断

1.病史：

心律失常常见于各种原因的心脏病人，少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人。其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。

2.体征：Ｓ1、Ｓ4

3.ECG

4.Holter

5.X－ray

6.超声

7.心脏电生理检查：窦房结功能测定

、心脏起搏刺激术

8.心室晚电位（lateventricularpotential）

7/4/202310四：常见心律失常

7/4/202311窦性心律1.心率60－100次/分

2.PⅡ，PⅢ,P

avF直立

；PavR倒置

3.P－R间期≥0.12”7/4/2023127/4/202313窦缓7/4/202314窦速7/4/202315窦性心律不齐7/4/202316窦性停搏(sinusarrest)

7/4/202317病因1、窦房结功能低下2、药物（洋地黄，奎尼丁等）3、迷走张力增高

7/4/202318表现1、长P－P与窦P－P之间无倍数关系

2、可出现逸搏或逸搏心律3、头晕，昏厥

Adams－stokes征

7/4/202319窦房阻滞（sinusatrialblock）窦房结产生冲动部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。

7/4/202320病

因心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，电解质紊乱(高钾)

7/4/202321表现--只有II度才能在ECG表现1.长P-P是窦性P－P的倍数，或出现文氏现象2.P－P进行性缩短，直至出现长pp间期（该P-P间期短于基本P-P间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常4.头昏，晕厥7/4/2023227/4/202323病态窦房结综合征（sicksinussyndrome:SSS）定义：由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。特征：

心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心动过缓－心动过速综合征（

bradycardia－tachycardiasyndrome）

7/4/202324病因1.特发性2.器质性心脏病3.药物4.电解质紊乱5.手术损伤

7/4/202325表现病程缓慢(5－10年),脏器供血不足为主要表现，头昏，乏力失眠，记忆力下降，严重者致

Adams－Stokes综合征ECG：

严重窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，慢－快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律，持久，慢性房室交界区逸搏心律

7/4/202326检查1.阿托品试验

2.窦房结功能测定

3.心房调搏试验

4.Holter

7/4/202327阿托品试验阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察

ECG：HR>90次/分—为阴性

HR<90次/分—为阳性

出现交界区逸搏心律为阳性。

7/4/2023282.窦房结功能测定心脏固有心率：

阿托品2mg+心得安5mgiv

注射后：3，5，10，30分钟分别测心率，最高值称为固有心率

正常平均：101±11次/分,

病窦多为≤81次/分

7/4/2023293.心房调搏试验窦房结恢复时间≥2秒（或校正后窦房结恢复时间>450ms）窦房结传导时间>120ms均为正常7/4/202330治疗1.禁用减慢心率药物2.心率缓慢者用阿托品，异丙肾3.症状严重者人工心脏起搏器

7/4/202331期前收缩7/4/202332期前收缩-分类7/4/202333二.病因器质性心脏病、电解质紊乱、药物正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。

7/4/202334三.发病机理主动性异位心律失常

1.折返现象

2.异位起搏点自律性增高

7/4/202335四.临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有Ｓ1增强。

7/4/202336关于期前收缩的分类0级无室性期前收缩Ⅰ级

偶尔单个出现（<1次/分

或≦30次/h)Ⅱ级

频发期前收缩（>1次/分

或>30次/h）Ⅲ级

多源性室性期前收缩Ⅳ级

A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级

RonT（T波峰前30ms为心室易颤期）室早的类型：

二联、三联、并行

7/4/202337阵发性心动过速

(paroxysmaltachycardia)7/4/202338病因室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。

2.亦可见于器质性心脏病。室

性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。

7/4/202339临床表现7/4/202340鉴别点：

室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.2.房室分离（室速常见）.3.心室夺获是诊断室速的有力证据.4.室性融合波提示室性心动过速.5.QRS形态：①>0.14″②电轴左偏③V1单向或双向.6.对兴奋迷走神经的反应:室上速敏感，室速不敏感.7/4/202341扑动.颤动

(flutter.fibrillation)7/4/202342房

扑:250-350次/分房

颤:350-600次/分阵

发:时发时止慢

性:持续不止达数月室

扑:ventricularflutter室

颤:ventricularfibrillation对血流动力学的影响等于心室停搏

7/4/202343病

因与机

理病

因:房

性:最常见:风湿性心脏病（ＭＳ）其次:冠心病多见:高血压病，甲亢性心脏病，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。室

性:临终前，急性心梗，严重低钾。机

理:

折返，

或自律性↑，扑动折返途径固定。

7/4/202344临床表现1.心室率快时有心悸，

胸闷，

恐慌。2.听诊有三个不一致。3.易引起血栓脱落——栓塞。

室

扑：规则宽大心室波，150-250次/分

室

颤：完全不规则的波，150-500次/分

7/4/202345房室传导阻滞阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支病因：迷走↑，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药物。

7/4/202346表现第一度：S1↓，P-R延长。第二度：心搏脱漏，S1强弱不一。第三度：节律点高—室率快，40-60次/分，节律点低—室率慢，40以下易导致Adams—Stokes综合征7/4/2023477/4/202348室内阻滞病因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如CRBBB。

7/4/202349表现CRBBB—S1，S2宽分裂CLBBB—S1，S2逆分裂W.P.W(pre—exatationsyndrome)Kent束James纤维Mahaim纤维ECG:P-R缩短，QRS>0.11″,△波，继发性ST-T改变。A型：V1-V6主波向上B型：V1主波向下，V6主波向上

7/4/202350五：治疗(抗心律失常药物分类)7/4/202351五：治疗(抗心律失常药物分类)7/4/202352各类心律失常的治疗7/4/202353联合用药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米or胺碘酮＋β阻滞剂顽固室性期前收缩：慢心律+β阻滞剂乙胺碘呋酮+慢心律顽固室速：利多卡因+溴苄胺乙胺碘呋酮+洋地黄禁用：β阻滞剂＋维拉帕米

7/4/202354附录：房颤的治疗7/4/2023551.急性心房颤动（初发房颤在24-48小时以内）

治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率

洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂

＊心衰、低血压禁用β受体阻滞剂及维拉帕米

预激伴房颤禁用洋地黄及β受体阻滞剂

药物复律：ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）、Ⅲ类（乙胺碘呋酮）

电复律

7/4/2023562.慢性心房颤动阵发性：急性发作处理如上述持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞的预防

复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗3-4周，注意凝血酶原国际标准化比值（INR）维持2.0-3.0复律药物：普罗帕酮索他洛尔乙胺碘呋酮电复律永久性：控制过快的心室率，地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂

7/4/202357抗心律失常药物的合理应用1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；2.注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗；3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。

7/4/202358心律失常的介入治疗和手术治疗7/4/202359一、心脏电复律适应证：

1、恶性室性心律失常

①药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累，应立即采用同步电复律。

②心室颤动发生1-3分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。

7/4/202360心脏电复律-适应证2、心房颤动

符合下列条件者可考虑电转复：

①心房颤动病史﹤1年者，既往窦性心率不低于60次/分；

②心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；

③心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；

④原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。

7/4/202361心脏电复律-适应证3、心房扑动

4、室上性心动过速

并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。

7/4/202362并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。

7/4/202363二、心脏起搏治疗7/4/202364心脏起搏治疗-适应症①伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型房室传导阻滞；