脑梗死观察重点

脑梗死疾病(jíbìng)观察重点综合(zōnghé)病区丁改兰

第一页，共四十二页。整理课件大纲(dàgāng)脑梗死的分类(fēnlèi)脑梗死的概述(ɡàishù)观察重点护理常规第二页，共四十二页。整理课件指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧(quēyǎnɡ)所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死的概述(ɡàishù)分为(fēnwéi)脑血栓形成与脑栓塞第三页，共四十二页。整理课件临床表现(biǎoxiàn)的区别脑血栓形成临床表现1.多在安静休息(xiūxi)时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪，

2.首发症状为肢体无力或麻木。

3.进行性加重

。4.好发于中老年。脑栓塞临床表现

1.局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语。2.意识障碍常较轻且很快恢复3.。严重者可因脑水肿或颅内出血(chūxiě)发生脑疝而死亡。第四页，共四十二页。整理课件好发年龄发生时间临床表现首发症状症状加重脑血栓形成(xíngchéng)第五页，共四十二页。整理课件第六页，共四十二页。整理课件脑梗死的高危(ɡāowēi)因素疾病(jíbìng)诱

因第七页，共四十二页。生

活

因

素第八页，共四十二页。

瞳孔

肌力(jīlì)

吞咽(tūnyān)

失语(shīyǔ)

颅内压

意识神经内科常见症状第九页，共四十二页。整理课件一、意识(yìshí)

第十页，共四十二页。整理课件定向力感知力思维情感(qínggǎn)行为记忆力自身(zìshēn)刺激应答反应(fǎnyìng)能力外界刺激高级神经活动意识整理课件第十一页，共四十二页。整理课件分类(fēnlèi)意识障碍觉醒(juéxǐng)度意识(yìshí)内容第十二页，共四十二页。整理课件嗜睡呼之能应正确回答问题昏睡强刺激方能唤醒，答非所问浅昏迷对针刺、压眶有反应，各种反射无明显改变中昏迷各种反射减弱生命体征可有改变深昏迷任何刺激均无反应，生命体征常有改变意识障碍第十三页，共四十二页。整理课件意识(yìshí)状态评估对照表意识状态语言刺激反应疼痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能中昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能第十四页，共四十二页。整理课件Glasgowcomascale评分(píngfēn)法睁眼反应语言反映运动反应自动睁眼4分回答正确5分遵嘱动作6分呼唤(hūhuàn)睁眼3分回答错误4分疼痛定位5分刺痛睁眼2分吐词不清3分肢体回缩4分无反应1分有音无语2分四肢屈曲3分无反应1分四肢伸直2分无反应1分分值越低病情越严重(yánzhòng)，8分以下为昏迷满分15分，轻度昏迷为13-14分中度昏迷为9-12分重度昏迷为3-8分第十五页，共四十二页。整理课件二、瞳孔(tóngkǒng)

第十六页，共四十二页。整理课件瞳孔(tóngkǒng)的观察瞳孔的变化是最快速、最直接反映(fǎnyìng)病情变化的可靠依据；双侧瞳孔不等大提示脑疝。直径（mm）2-5小于2大于5意义正常缩小扩大特点正大等圆，居中，对光反射灵敏见于桥脑出血；病侧瞳孔缩小见于小脑出血瞳孔散大，见于脑疝晚期第十七页，共四十二页。整理课件三、肌力(jīlì)

第十八页，共四十二页。整理课件肌力(jīlì)的观察分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。2级肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常。5级正常肌力。第十九页，共四十二页。整理课件四、失语(shīyǔ)

第二十页，共四十二页。整理课件语言(yǔyán)的观察失语(shīyǔ)运动性失语(shīyǔ)表达感觉性失语命名性失语能理解语言的意义，但缺乏语言表达能力发音正常，但不理解自己和别人说的话不能说出物品名称，但能说出其用法第二十一页，共四十二页。整理课件五、吞咽(tūnyān)

第二十二页，共四十二页。整理课件吞咽(tūnyān)的观察吞咽障碍的评估蛙田饮水(yǐnshuǐ)试验：准备温水30ml,让患者在不呛咳的情况下喝下。一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异。第二十三页，共四十二页。整理课件六、颅内压

第二十四页，共四十二页。整理课件形成(xíngchéng)脑疝脑组织移位(yíwèi)高颅内压加强颅内压的监测(jiāncè)为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义颅内压颅内压正常值：成人70－200mmH2O(5-15mmHg)1mmHg=13.6mmH2O轻度增高：15-20mmHg中度增高：20-40mmHg（脑部微循环障碍）重度增高：＞40mmHg（灌注压大幅下降，脑水肿）第二十五页，共四十二页。整理课件颅内压增高(zēnggāo)呕吐(ǒutù)头痛(tóutòng)视乳头水肿第二十六页，共四十二页。七、用药(yònɡyào)后观察

第二十七页，共四十二页。整理课件用药(yònɡyào)后的观察1.久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；2.口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量或停药；3.静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高(shēnɡɡāo)、头痛等不适症状；4.快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。第二十八页，共四十二页。整理课件一般护理(hùlǐ)常规

1.休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病(jíbìng)者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。第二十九页，共四十二页。整理课件2.饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。意识(yìshí)障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。一般(yībān)护理常规第三十页，共四十二页。3.观察病情(bìngqíng)：密切观察意识。瞳孔。体温。脉搏。呼吸。血压。肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。一般护理(hùlǐ)常规第三十一页，共四十二页。4.危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持(bǎochí)性能良好，呈备用状态。一般护理(hùlǐ)常规第三十二页，共四十二页。整理课件5.安全护理：意识障碍。偏瘫症状。癫痫(diānxián)发作者加床挡防止坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年老者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。一般护理(hùlǐ)常规第三十三页，共四十二页。6.排泄护理：尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练(xùnliàn)。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大

便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。一般(yībān)护理常规第三十四页，共四十二页。7.基础护理：室内(shìnèi)定时通风换气，温度适宜。注意口腔。皮肤。会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等一般护理(hùlǐ)常规第三十五页，共四十二页。一般护理(hùlǐ)常规8.瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。定时进行体位变换，鼓励主动(zhǔdòng)运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。第三十六页，共四十二页。整理课件9.心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。10.药物护理：正确按时指导病人服药。11.健康指导：向病人及家属(jiāshǔ)介绍家庭护理技术和巩固疗效。预防复发的注意事项。一般护理(hùlǐ)常规第三十七页，共四十二页。血压(xuèyā)（一）血压的定义及形成（二）影响血压的因素1.每搏输出量2.心率3.外周阻力(zǔlì)4.主动脉和大动脉管壁的弹性5.循环血量与血管容量第三十八页，共四十二页。整理课件异常(yìcháng)血压的护理1.良好的环境提供适宜温度、适度、通风良好、合理照明的整洁安静舒适环境。2.合理饮食选择易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素的食物。盐＜6g3.生活规律保证睡眠(shuìmián)，定时排便，注意保暖，避免冷热刺激4.控制情绪5.坚持运动适量运动6.加强监测7.健康教育第三十九页，共四十二页。整理课件中国高血压分类(fēnlèi)标准分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和（或）<80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥90一级高血压（轻度）140-159和（或）90-99二级高血压（中度）160-179和（或）100-109三级高血压（重度）≥180和（或）≥110第四十页，共四十二页。整理课件第四十一页，共四十二页。整理课件内