维生素AD同补的应用及必要性

关于维生素AD同补的应用及必要性第1页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三Holick,MF.MolecularAspectsofMedicine.Dec2008.29(6).361-368.VitD作用调控细胞生长防止癌症调控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病钙磷代谢骨健康血压胰岛素合成糖尿病心血管疾病自分泌旁分泌作用内分泌作用第2页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素D不是维生素？！维生素D与肾上腺皮质激素、性激素等一样为类固醇激素均为核内受体激素维生素D/25羟维生素D/1,25(OH)2D组成维生素D内分泌系统皮肤-肝脏-肾脏-骨骼1,25(OH)2D穿过靶细胞细胞膜进入核内,与核内受体结合

激活了靶基因,发挥生物效应披着维生素外衣的激素！第3页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三阿道夫·温道斯

1876-19591889-1945维生素D结构1928年诺贝尔化学奖

第二次世界大战

第4页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素D来源膳食维生素D天然食品维生素D含量母乳20-80IU/L蛋黄25IU/个三文鱼500-1000IU/100g强化食品维生素D含量

阳光维生素D

紫外线使皮肤7-脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU维生素D3第5页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素D产生维生素D产量20minutes20minutes120minutes120minutes产生同样数量维生素D，需要时间不同黄皮肤华人需要多少时间？第6页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三美国加利福尼亚州安纳伯格庄园第7页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三人群（儿童和成人）处于VitD营养不良状态膳食VitD有限阳光VitD是人体主要维生素D来源，一旦缺乏阳光照射，皮肤生成的内源性维生素D减少，机体必然维生素D缺乏

空气污染高楼遮挡户外活动少冬季寒冷第8页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三国际VitD营养状况的七级分类法1、严重VitD缺乏：<12.5nmol/L2、中度VitD缺乏：12.5-25nmol/L3、轻度VitD缺乏：25-50nmol/L4、VitD不足：50-75nmol/L5、VitD适宜：75-250nmol/L6、VitD过量：250-375nmol/L7、VitD中毒：>375nmol/L

我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nmol/L第9页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三河北省0-5岁儿童血清25羟VitD水平－－－－－－－VitD缺乏<75nmol/LVitD缺乏<50nmol/LVitD缺乏<27.5nmol/L▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼第10页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三我省0-5岁儿童血清25(OH)D年龄变化特点第11页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三血清25(OH)D四季变化CannellJJ,ViethR,UmhauJC,etal.EpidemiolInfect.2006冬春夏秋︱︱10.15.1血清25（OH）D<50nmol/L第12页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素D补充第13页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三美国预防策略2008年美国儿科学会生后即可开始0-1岁儿童维生素D的摄入量最低为400IU/d从前为200IU/d1岁及以上儿童至少为600IU/d中国预防策略生后2周开始服用VitD400IU，到2岁夏季户外活动较多时，不必补充VitDVitD推荐量增加第14页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三我国《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》婴幼儿维生素D缺乏的预防措施为：生后2周至2岁，VitD补充量为400IU/d

我国强调“2岁前”补充VitD，不强调儿童和青少年补充孕妇处于VitD营养不足状态母体转运到胎儿的VitD量不足新生儿VitD储备不足美国儿科学会强调：从出生即开始补充VitD而不是推迟到生后几周从一出生就开始补充VitD，并持续到整个青春期

VitD应用时间提前第15页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-12月4008001-400

8004-4008007-40080011-18成人200400800800VitD推荐量2000年中国营养学会第16页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-12月

40010001-320600

12004-32060016007-320600160011-1818-6565y以上320320320600600800200020002000VitD推荐量（IU/d）2013年5月中国营养学会第17页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-6月6-12月4004001000/10001500/10001-34-8400400600600

2500/12003000/16009-1314-184004006006004000/16004000/160019-704006004000/200070岁以上4004006008004000/20004000/2000VitD推荐量2010年11月美国科学院第18页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitD缺乏时的治疗和预防年龄

VitD补充量/d维持25(OH)D>75nmol/L后的维持量/d0-12月2000IU，6周400-1000IU1-18岁2000IU，6周600-1000IU2011年6月美国内分泌学会“指南”0｜2岁口服2000-4000IU4周600-1000IU大剂量突击疗法15-30万IU，1次肌注1-3个月后，400IU（从前）大剂量突击疗法：30万IU，2-3次，间隔1个月新版教科书：骨化三醇（罗盖全）0.5ug-2.0ug2008年我国VitD缺乏性佝偻病防治建议第19页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素D剂型第20页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitD制剂VitD制剂：口服和肌注两类口服制剂：4类vitD制剂1、维生素A、D复合制剂2、单纯维生素D制剂（普通剂量和大剂量，两种）3、维生素D+钙复合制剂

4、活性维生素D制剂骨化三醇（1,25-二羟维生素D）阿法骨化醇（1α-羟基维生素D）第21页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素AD滴剂（胶囊型）维生素A与维生素D的适宜比例为3:1每粒胶囊维生素A/D:1500/500IU、2000IU/700IU预防用药治疗用药用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？VitAD制剂第22页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素D针剂规格：30万IU、60万IU用法：20万～30万IU已不推荐使用VitD注射剂第23页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三阿法迪三（阿法骨化醇）1a(OH)D是一种人工合成的活性维生素D3的前体肝内25羟化酶的作用下生成1,25(OHD发挥作用活性维生素D不推荐用于维生素预防用药治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下活性VitD制剂第24页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三如何选择维生素D制剂

VitD与1,25-(OH)2D作用机制和方式不同内分泌，自分泌/旁分泌1,25-(OH)2D只能解决钙磷代谢问题不能体现维生素D更广泛的生物学作用VitD与1,25-(OH)2D关系相当于面粉和葡萄糖的关系治疗维生素D缺乏佝偻病不建议使用1,25-(OH)2D制剂

推荐选择普通vitD，不选活性vitD低钙抽搐时，可选活性VItD第25页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三不同维生素D剂型的作用机制罗盖全1,25(OH)2D3

普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1α羟化酶25羟化酶普通维生素D机体健康作用活性维生素D骨健康作用第26页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三普通维生素D骨化三醇阿法骨化醇×神经系统发育迟缓免疫低下易合并感染钙磷代谢普通维生素D制剂活性维生素D制剂第27页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三如何选择维生素D制剂我国人群也普遍缺乏VitA维生素A的推荐量为1500-4500IU0-1岁维生素AD剂型每粒含A

1500IU、D500IU1岁以上维生素AD剂型每粒含A

2000IU、D700IU维生素AD剂型所含的VitA恰好在VitA推荐量范围在常规补充维生素D同时，可以兼顾补充人体维生素A推荐选择维生素AD复合制剂第28页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素D中毒第29页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三London1889Idaho1989第30页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三25(OH)D1,25(OH)2D钙磷碱性磷酸酶PTHFGF23骨骼疾病维生素D缺乏<20ng/mL上升降低或正常降低上升上升正常佝偻病/骨软化维生素D不足21-29ng/mL上升或正常正常正常上升或正常上升或正常正常骨密度下降维生素D充足>30ng/mL正常正常正常正常正常正常无X-连锁低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常上升或正常佝偻病常染色体显性低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病肿瘤引起骨软化正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病严重维生素D缺乏佝偻病已经罕见

当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况第31页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三过去短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病预防量过大，每日摄入维生素D过多或大剂量维生素D数月内反复肌注现在骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊误诊为佝偻病长期大剂量摄入维生素DVitD中毒原因第32页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitD中毒营养素摄入量过大，尤其是脂溶性物质可能对机体造成潜在损害必须关注VitD摄入过量的潜在危险或毒性过去我国曾报道较多VitD中毒病例VitD中毒病理基础是高钙血症高血钙导致一系列症状和体征第33页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三早期表现：厌食、恶心、厌食、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、便秘，体重下降重症：惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒尿常规检查：蛋白质、红细胞、管型等，严重者：慢性肾功能衰竭，死亡VitD中毒第34页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitD毒性VitD中毒的原因：一次或多次、较大剂量口服或注射VitD曾有VitD中毒患儿，每月一次VitD注射，数月VitD数月的累积量在120万单位以上无论是1986年《婴幼儿佝偻病防治方案》还是2008年《VitD缺乏性佝偻病防治建议》都不会造成VitD过量或中毒第35页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitD毒性婴幼儿口服维生素D，5000IU/d，持续6个月以上VitD累积剂量0.5万×180天（6月）为90万IU以上婴儿4万IU/d，1个月，可能中毒

VitD累积剂量4万×30天（1月）为120万IU以上敏感体质者，4000IU/天，3月，可能中毒

VitD累积剂量0.4万×90天（3月）为36万IU以上以目前我国常用VitD制剂计算500-700IU×365天:18万IU-25万IU

夏秋季停服第36页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitD毒性VitD是很安全的除非大剂量、长时间应用阳光暴露不会导致VitD中毒我国目前存在的问题:在VitD尚未补充够量的前提下家长开始担心VitD中毒

第37页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三严格控制大剂量维生素D应用，慎用或不用两次大剂量用药间隔至少1个月以上监测血清钙、磷，碱性磷酸酶，尿钙、PTH等使用大剂量维生素D治疗后长期口服维生素D2,000IU/d或以上者大剂量维生素D治疗无效者，应排除其他疾病监测血清25-OHD水平维生素D中毒预防第38页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素D中毒治疗立即停服维生素D限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白合成，降低肠钙吸收维持水电解质平衡第39页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素A补充第40页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitA

第41页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维持视觉维持上皮细胞结构的完整性缺乏时，可引起上皮组织改变如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等促进生长发育，维持正常免疫功能缺乏A儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病调节铁蛋白合成和细胞分化VitA功能第42页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitaminAisinvolvedin

immunefunctionvisionReproductioncellularcommunication

第43页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitaminAsupportscellgrowthanddifferentiationplayingacriticalroleinthenormalformationandmaintenanceoftheheart,lungs,kidneysandotherorgans

第44页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三vitA缺乏症体内vitA缺乏所致以眼和皮肤粘膜病变为主的全身性疾病多见于1～4岁小儿

亚临床状态vitA缺乏仅表现为免疫功能下降而无典型的临床表现

vitA缺乏第45页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三经济发达国家，膳食VitA供给量也处于边缘不足状况

VitA缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题典型VitA缺乏症，少见主要是亚临床VitA缺乏症2002年，6岁以下儿童，维生素A缺乏率11.7%亚临床维生素A缺乏率40.6%中国为轻度、中度亚临床维生素A缺乏国家VitA缺乏状况第46页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三动物性食物：维生素A

肝脏、蛋黄、乳制品和鱼肝油植物性食物：胡萝卜素红、黄、绿色蔬菜；橙色水果蔬菜：胡萝卜、南瓜、荠菜、菠菜、西红柿、辣椒水果：芒果、桔子等胡萝卜素到维生素A的转化率12-20：1vitA来源第47页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三动物性食物含vitA丰富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大植物性食物胡萝卜素，人体vitA主要来源胡萝卜素转化率比较低，影响总vitA供给状况我国第三次全国营养调查的资料表明人均vitA摄入只占供给标准值60%

人体所需要的vitA有两个来源第48页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitＡ参考摄入量（DRIs）

中国居民膳食vitＡ推荐摄入量（1ug=3.3IU）0-1岁1200IU/d1-3岁1500IU/d4-6岁1800IU/d

7-9岁2100IU/d

10-14岁男童2400IU/d10-14岁女童2100IU/d

不包括各类胡萝卜素转化为维生素A的当量第49页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitＡ可耐受最高量中国营养学会儿童6000U/d成年人9000U/d孕妇7200U/d美国儿科学会0-3岁2000U/d4-8岁3000U/d9-13岁6000U/d14-18岁9000U/d第50页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三VitＡ缺乏的防治经常食用肝脏等动物性食物。少儿不宜!经常使用绿叶蔬菜、橙色水果。少儿不愿意！维生素A缺乏地区1、每天补充1500U/d维生素A2、每6个月一次性口服10万-20万U维生素A3、患麻疹、结核等感染性疾病时，及早补充维生素A维生素A缺乏的治疗首剂2.5万-5万，连服2日维持量4500U/d第51页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三-19-成人多为服用大量动物肝脏和鱼类肝脏而中毒

儿童多为维生素AD制剂服用不当引起

中毒剂量有一定的个体差异，有体质敏感个体

急性中毒

婴幼儿，一次服用VitA超过10-30万IU，60粒-200粒/次

成人，一次服用VitA超过30-100万IU，

慢性中毒

婴儿1.2-5万IU/d，连服数月，8粒-33粒/d，3个月

婴幼儿5-10万IU/d，超过6个月，30粒-60粒/d

敏感婴幼儿，2.5万IU/d，30天

成人5-10万IU/d，连服数月VitA中毒第52页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三-19-羊肝、牛肝每100克（2两）含VitA5万IU以上

一次大量摄入动物肝脏有发生VitA过量危险

摄入植物性食物，不会造成VitA中毒

胡萝卜素转变为VitA，（晒太阳不会VitD中毒）

胡萝卜素血症，皮肤黄染

VitA中毒第53页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性导致细胞膜受损引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变脑受损可致颅压增高骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成血钙、尿钙上升肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变

VitA中毒第54页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性维生素A过多症儿童一次剂量超过30万IU即可能发生临床表现在摄入后6~8小时