眼底病激光治疗

关于眼底病激光治疗课件第1页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三一影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型（1）黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高对不可见光（红外）不吸收第2页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（2）血色素（氧合血红蛋白）对黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收对红光不吸收第3页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（3）叶黄醇对蓝光吸收率最高对绿光部分吸收对黄光不吸收第4页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三2、激光波长不同波长激光对组织穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577~600~630红宝石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532

半导体激光810第5页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三3、屈光间质正常屈光间质的透光率75%~95%4、激光能量光斑大小功率大小光照时间第7页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三二眼底光凝治疗的基本条件屈光间质基本清晰光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有应有荧光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500µm（无血管区边缘外250µm）之外治疗的目的要明确第8页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三三激光光凝的不良反应及预防刺激纤维增生出血中心凹受损预防正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击（DR，CRVO有时中心凹位置不清）第9页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三四中医药辨证治疗在光凝中的作用1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）＊辨证使用中药加速出血、混浊吸收＊离子导入2、减少光凝副作用及不良反应＊通过应用中药辨证减少激光能量＊光凝后视功能的保护与提高第10页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题各病期激光治疗的目的及适应证有所不同各具体患者治疗方案的不同－－个体化治疗方案的重要性第11页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（一）单纯期DR1、单纯期DR激光治疗的适应证＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）＊黄斑囊样水肿（CME）＊光凝方式：局限光凝、栅格状光凝＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）第12页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三2、单纯期DR光凝治疗的技术要求＊局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100~200µm光斑，0.1~0.2Sec200~250mw＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100~200µm0.1Sec150~250mw

淡灰色或Ⅰ级光斑

第13页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三3、影响单纯期DR视力预后的因素黄斑毛细血管拱环损坏长期囊样水肿继发黄斑变性渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。第16页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第17页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三(二)重度非增殖期－增殖前期DR的激光治疗1、诊断依据以下三项中的任何一项：＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，＊串珠状静脉见于2个象限；＊视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限（如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%－－PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）第19页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第21页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第22页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三2、增殖前期DR的光凝方式＊原则上全视网膜光凝（PRP）＊黄斑格栅样光凝第23页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗

增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下：＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黄斑光凝第26页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第30页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第31页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作1、理论根据＊减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区＊光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜＊破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应＊破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿第33页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三2、PRP的技术要点①播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部②光斑直径200~500µm（三面镜），血管弓以外250µm~500µm曝光时间0.1~0.2Sec

功率250~500mw

③点数1000~1500点分3~4次完成第34页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三光凝范围、分区与顺序示意图第35页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第36页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第37页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第38页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第39页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第40页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第41页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（3）有关事项＊术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书＊术中：患者的配合、疼痛感的处理＊术后：随访的重要性追加光凝第42页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三糖尿病性黄斑水肿的激光治疗第43页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三1、黄斑水肿的病因病理DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性第44页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三视网膜毛细血管内皮破坏→血管内液体、大分子物质渗漏→视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙→水肿→

CME病理病机

RPE排水功能受损→液体积聚在神经上皮下间隙→浆液性神经上皮脱玻璃体牵引第45页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第46页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第47页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三3、黄斑水肿的诊断检眼镜：难于作出CME确切诊断三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察FFA：金标准OCT：近年的好方法第48页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三4、黄斑水肿的治疗方法氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光光斑直径：50~200µm曝光时间：0.1~0.2Sec功率：100~300mw微血管瘤：轻度发白弥漫性水肿：格栅状光凝第49页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第50页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第51页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第52页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第53页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三5、黄斑水肿的中医辨证论治(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤；(2)温阳利水化瘀，用基本方合真武汤，(3)加减：益母草、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰等。第54页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三视网膜静脉阻塞（RVO）的激光治疗第55页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（一）RVO的分类分型1、根据阻塞部位分为：（1）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVO）（2）视网膜静脉半侧阻塞（简称H－CRVO）（3）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVO）2、根据缺血性质分为：（1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型第56页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第57页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第58页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第59页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第60页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第61页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第62页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第63页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第64页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第65页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第66页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第67页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第68页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第69页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三Hayreh将视网膜静脉阻塞分为6型：（1）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称I－CVO（2）非缺血性视网膜中央静脉简称N－CVO（3）缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称I－HCVO（4）非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称N－HCVO（5）视网膜主干分支静脉阻塞简称Mj－BVO(MajoBVO)（6）视网膜黄斑分支静脉阻塞简称Mc－BVO(Macular－BVO)第70页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三3缺血型和非缺血型鉴别非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下降视野周边正常，中心有或无相对暗点中心暗点相对传入无存在瞳孔障碍ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底轻度视网膜出血，静脉纡曲，水肿大片视网膜出血、重度水肿，棉絮状斑，视盘水肿荧光造影无或少毛细血管无灌注区大片毛细血管无灌注区新生血管无有第71页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（二）RVO激光治疗的目的（1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网膜水肿。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和预防黄斑囊样水肿的形成。（2）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血管的可能性。第72页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（3）光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给。（4）光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以预防新生血管的形成。（5）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。（6）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血管青光眼的发生。（7）已产生NVG者，如能看见眼底，全视网膜光凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。第73页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三（三）RVO的治疗方法1、治疗前准备（1）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症。（2）治疗前查视力、视野、前节和眼底。（3）治疗前2周作荧光血管造影、了解毛细血管渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小。侧支形成的部位等。（4）散瞳