社区获得性肺炎的诊治

关于社区获得性肺炎的诊治第1页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三内容提要

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理第2页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三社区获得性肺炎不是医院获得性肺炎，不是AECOPD，急性气管炎，咽炎，感冒，重症流感、、、、、、、、、、第3页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三社区获得性感染的诊断思路与治疗原则

一开始就正确从正确到准确、适度第4页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三2013年指南第5页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三CAP致病原构成第7页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第8页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>=65RR>=30舒张压<=90/60BUN>7意识障碍0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％第13页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原构成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第15页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三培养大量的数据表明社区获得性肺炎，尤其是门诊患者，全球菌群组成类似。培养及抗原监测复杂，主张经验性治疗第16页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三典型肺炎非典型肺炎第17页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三

“经典”非典型肺炎诊断线索症状体症1.年龄<60y2.基础疾病（一）3.社区或家庭中发病4.剧咳5.相对缓脉6.胸部体症很少试验检查7.血wbc很少8.X线，毛玻璃状阴影或病灶迅速改变症状体症症状体症＋试验检查9.涂片革兰染色细菌（一）

非典型肺炎

细菌性肺炎≥3点≤2点≥5点≤4点日本CAP处理指南第20页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第21页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第22页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第30页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第31页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三经验关于猜细菌：年纪越大，支原体、衣原体感染的可能性越小，虽然在用呼吸喹诺酮，更多是兼顾军团菌等，莫西沙星还可以兼顾厌氧菌。第33页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三经验年龄增长，人自身细菌由门诊菌群向住院菌群变迁，抗生素覆盖史加速这个进程，由G+菌、非典型、病毒，逐渐变为G-，尤其是其中肠杆菌科（大肠、肺克、奇异），呼吸科、干部科、ICU变为非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）。再有合并真菌感染，G+出现越来越少，如果出现基本是耐药。第34页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三经验结构性肺病的患者（支扩，多年COPD，肺囊肿。。。。）基本定植数种细菌，不同的细菌有时表现为优势菌。其中铜绿假单胞菌是定植比例最高的。第35页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三经验年轻人的肺炎很少出现呼吸困难，即使很重。除了抗生素外，肺炎治疗最重要的就是痰液引流。第36页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三经验如果起始就并发脓毒性休克，主要还要看看其他感染源，尤其是血。可能是致病力很强的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌。指南是针对肺部的，如果源头感染不在肺部，比如菌血症，可能需要更强的抗生素。第37页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三经验耐药菌可怕，都是越耐药的细菌常常致病力不是很强，致病力最强的一般是常见的。比如：鲍曼不动杆菌，嗜麦芽寡养单胞菌，致病力很弱。很多耐药菌也可以说成是“富贵菌”，没有如此多的抗生素覆盖史一般不会有，就像糖尿病“富贵病”。第38页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三如果并发了脓毒性休克心血管支持不适当的个体不能从抗微生物治疗中受益治疗改善血液动力学和氧合非常关键SepticShock和难治性低氧血症是最重要的死亡机制第39页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三如何评价重症感染1身份特殊，VIP，（常常大炮打蚊子，杀第一百，自损三千），“身份获得性耐药菌”。2、症状重、喘，一般都会发现，常常干扰抗生素疗效评价。3、人比较紧张，被重视。4、人比较衰，一般情况差，抗生素疗效如何评价。5、器官损伤重，器官丢失快。。。。。。。。第40页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三危重病人三特点急性（多急）可逆性（越是急性，越是可逆）进展性（器官丢失的速度如何，预见，多米诺骨牌）第41页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三抗感染效果不佳分析1、AECOPD、哮喘，总是喘息，未必都是感染的问题，也许需要调整激素、茶碱、β激动剂。2、感染源有多处，一般情况总是不见好，比如还有胸腔感染，腹腔感染，血流感染，3、慢性消耗性疾病，肿瘤终末期，怎么治，心情、精神不见好。。。。。4、抗生素没有选对，疗程，剂量、、、、5、出现了新的感染，感冒，喘息发作，甚至是二重感染。6、器官功能支持不够，比如呼吸机。7、只关注肺部，没关注心脏，营养，胃肠道。。。。。。。。。第42页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第43页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三表1：脓毒症诊断标准

确诊或疑诊的感染合并下列情况：一般指标

发热(>38.3°C)

低体温（核心温度<36°C）

心率>90/min-1或多于两个标准差以上的正常年龄值

呼吸急促

神志改变

显著的水肿或液体正平衡（>20mL/kg超过24h）

高血糖症（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）且无糖尿病史第44页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三炎症指标

白细胞增多（白细胞计数>12,000μL-1）

白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1）白细胞计数大于10％幼稚细胞

血浆C-反应蛋白超过>正常的值两个标准差

血浆降钙素原>正常值两个以上的标准差第45页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三血流动力学指标

低血压（成人收缩压<90mmHg，MAP<70mmHg，或收缩压下降>40mmHg或低于同龄正常水平两个标准差器官功能障碍指标

动脉低氧血症（Pao2/Fio2<300）

急性少尿（尽管给予足够的液体复苏，仍然尿量<0.5mL/kg/hr，至少2个小时）

肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L

凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60S）

肠梗阻（肠鸣音缺乏）

血小板减少（血小板计数<100,000μL–1）

高胆红素血症（血清总胆红素>4mg/dL或70μmol/L）第46页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三组织灌注指标

高