眼科学角膜病

关于眼科学角膜病第1页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜病第2页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三一角膜组织结构及生理特点上皮层（复层鳞状上皮）----可再生。与结膜上皮相延续。前弹力层----抵御细菌。基质层（有序排列的纤维细胞）----无再生能力。后弹力层----可再生，抵抗机械力。内皮细胞层----无再生，可移行。构成房水屏障。第3页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三二，解剖及生理透明，无血管，神经末稍丰富，相对免疫赦免器官。移植成功率高。较大的屈光作用，总屈光力为43.25D，占整个眼球屈光力的（58.60D）3/4。矫正潜力大。角膜横径：11.5→12mm，垂直径：10.5→11mm。中央厚0.5mm，角膜缘厚约1mm。角膜营养来自角膜缘血管网和房水中的葡萄糖。氧约80%来自空气。表面有泪膜滋润。第4页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜炎总论定义：角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引起的炎症。病因：上皮损害＋微生物感染。1.感染源性；2.内源性；3.局部蔓延。病理：

角膜浸润---溃疡（后弹力层膨出、角膜穿孔角膜瘘、眼内炎、眼球萎缩）---炎症消退期---愈合期（愈合留云薄翳、斑翳或白斑、粘连性白斑、角膜葡萄肿、继发性青光眼）

第5页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜浸润第6页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三后弹力层膨出第7页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜穿孔第8页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜云翳第9页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜斑翳第10页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜白斑第11页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三眼内炎图片第12页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜新生血管第13页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三眼球萎缩图片第14页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三*1.临床诊断：临床表现：疼痛，畏光，流泪（刺激症状）+睫状充血或混合型充血+角膜浸润或溃疡形态特征。强调病因诊断！---感染或非感染性。询问病史：有无外伤史，全身疾病，局部炎症。*2.实验室诊断：病变部位微生物检查并作药敏试验。今年来角膜共焦显微镜对感染性角膜炎---棘阿米巴性角膜炎、真菌性角膜炎具有较高早期诊断价值，还可以在治疗过程中多次使用以判断治疗是否有效。怀疑免疫性角膜炎需要进行相应的免疫性检查。

诊断第15页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三治疗原则：控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合及减轻疤痕形成。方法：1.细菌性角膜炎：敏感的抗菌药物治疗。早期----一种或多种广谱抗菌药物；实验室明确病原菌----敏感的抗生素治疗。2.真菌性角膜炎：抗真菌药物。缺乏高效、低毒、广谱的理想药物，明确多采用联合用药以提高理想。3.单纯疱疹病毒性角膜炎：原发复发，目前也无特效药。注意：1.糖皮质激素应用：细菌性角膜炎急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌情使用；真菌性角膜炎禁用！单纯疱疹病毒性角膜炎只能用于非溃疡性角膜基质炎。2.并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采用热敷，散瞳等方法。3.溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜瓣覆盖或角膜移植。预防角膜穿孔，降眼压，加压包扎。4.前房积脓过多，予前房冲洗灌药。5.恢复期抑制疤痕形成，角膜移植。治疗第16页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜移植图(penetratingkeratoplasty)第17页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三细菌性角膜炎定义：细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称“细菌性角膜溃疡”。病源学:葡萄球菌（最常见）、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、和大肠杆菌。局部因素：角膜外伤、剔除角膜异物、角膜接触镜、慢性泪囊炎、干眼、长期应用皮质激素滴眼液。全身因素：年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、酗酒、免疫缺陷病。第18页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三临床表现刺激症状+睫状充血/混合性充血+角膜病变（角膜上皮溃疡，溃疡下面边界模糊、致密的浸润病灶，周围组织水肿----浸润病灶迅速扩大，形成溃疡，溃疡表面及结膜囊有脓性/粘液性分泌物，可伴不同程度前房积脓）。第19页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三几种球菌至角膜溃疡病灶特点革兰氏阳性球菌：发生于已受损角膜。圆形或椭圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰，严重---角膜基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌性角膜炎：常见于外伤/慢性泪囊炎。中央基质深部椭圆形溃疡，带葡行性边缘，其后弹力膜有放射状皱褶，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可至角膜穿孔。革兰氏阴性球菌：表现为迅速发展的角膜液化坏死。绿脓杆菌-----角膜异物术后、角膜接触镜引起，角膜浸润扩展迅速，基质广泛液化坏死，表面有大量粘稠的脓性/粘液脓性分泌物，略带黄绿色，溃疡周围基质可见灰白色或灰白色浸润环，伴大量前房积脓，严重---穿孔、内容物脱出、全眼球炎。第20页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三诊断1.临床表现+体征。2.实验室检查：浸润病灶刮取病变组织，图片染色查找细菌------药敏试验，为筛选敏感抗生素提供依据。第21页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三治疗对角膜损害迅速，对疑是细菌性角膜炎应立即给予积极治疗。开始（广谱抗生素：一种/两种/多种）---细菌培养+药敏试验（敏感抗生素）。革兰氏阴性球菌：首选头孢菌素--头孢唑林。革兰氏阴性球菌：氨基糖甙类---妥布霉素/庆大霉素。多种细菌或革兰氏染色不明确：开始予头孢菌素+氨基糖甙类。氟喹诺酮类+头孢菌素是治疗细菌性角膜炎合理选择。链球菌、链球菌性角膜炎：首选青霉素。最有效治疗途径：局部用药。药水、眼膏、凝胶剂。急性期：强化的局部抗生素给药模式（高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼15~30m/次，24~36h后30m/次）。眼药水可冲走眼病细菌、有害毒素和酶；眼膏、凝胶剂增加药物在眼表停留时间，保留眼表湿润，保证用药持续性，特别适合儿童。全身用药：一般不需。局部+全身用药----角膜溃疡穿孔、角膜炎向眼内/全身播散，巩膜化脓、角膜/巩膜穿通伤后并发角膜感染。并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采用热敷，散瞳等方法。溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜瓣覆盖或角膜移植。预防角膜穿孔，降眼压，加压包扎。角膜移植------溃疡穿孔，眼内容物脱出。第22页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三单纯庖疹病毒性角膜炎定义：单疱病毒引起的角膜感染，简称“单疱角膜炎”。是致盲角膜病最主要原因。临床特点：反复发作，多次发作使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明。病原学：单纯庖疹病毒（HSV）。多数是HSV-1型。第23页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三临床表现原发性单纯庖疹病毒感染：常见于幼儿，在口唇部，眼部不受累。主要表现角膜上皮病变，临床表现不典型，只有10%患儿发生角膜基质炎和葡萄膜炎。复发性单纯疱疹性病毒感染：有典型临床表现。（1）上皮型角膜炎：占2/3.针尖样小疱----点状----树枝状----地图状。角膜知觉减退是其特征。多数经治疗1~2周愈合，基质浅层浸润数周至数月吸收---角膜斑翳，对视力影响小。（2）营养性角膜病变：基底膜损伤、泪膜不稳定、神经营养障碍。圆形或椭圆形，可位于角膜上皮/基质浅层/深层，位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚。（3）基质型角膜炎：免疫性和坏死性两种。1)。免疫性基质型角膜炎:盘状角膜炎。2）坏死性基质型角膜炎。（4）角膜内皮炎：盘状（最常见）、弥漫性和线状。第24页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三诊断病史+角膜树枝状、地图状溃疡病灶/盘状角膜基质炎等体征。实验室检查。第25页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三治疗抑制病毒在角膜内复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。上皮型：抗病毒；基质型角膜炎：抗病毒+抗炎；内皮型角膜炎：抗病毒+抗炎+保护角膜内皮细胞功能。1.药物治疗：眼药水、眼膏。对病情严重，多次复发或角膜移植术后患者，需口服抗病毒药物，时间不少于2W;盘状角膜炎，抗炎使用激素。虹睫炎---扩瞳。2.手术治疗：穿孔---穿透性角膜移植。术后：局部激素+全身抗病毒治疗预防复发。3.预防复发：2年内。口服阿昔洛韦400mg2次/日，1年，可降低复发率。第26页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

真菌性角膜炎定义：由治病真菌引起的感染性角膜炎症。病原学：曲霉菌属（烟曲霉素）、镰孢菌属、弯孢菌属、和念珠菌属4大类。注意：前三类属丝状真菌，多见于农业或户外工作人员，其工作及生活环境潮湿，外伤是最主要诱因，其它诱因（长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变/菌群失调，过敏性结膜炎、佩戴隐形眼镜、角膜移植或屈光手术等）念珠菌属酵母菌，多继发于原有眼表疾病或全身免疫力低下患者。；第27页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

真菌性角膜炎临床表现多有植物性（树枝、甘蔗叶、稻草角膜外伤史）或长期使用抗生素和激素病史。起病缓慢，亚急性经过。症状：刺激症状轻，伴视力障碍。体征：角膜浸润病灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体形成的免疫环。有时角膜感染病灶旁可见“伪足”或卫星样浸润灶。角膜后斑块样沉着物。前房积脓呈灰白色、粘稠或糊状。第28页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

真菌性角膜炎第29页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

真菌性角膜炎第30页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

真菌性角膜炎免疫环第31页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三真菌性角膜炎角膜后斑块样沉着物第32页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

真菌性角膜炎前房积脓第33页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三真菌性角膜炎前房积脓第34页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

真菌性角膜炎诊断与治疗外伤病史+角膜病灶-----初步诊断；实验室检查找到真菌和菌丝----确诊。治疗：局部使用抗真菌药物。包括多烯类或嘧啶类。一线药：0.15%两性霉素B和5%那他霉素眼药水。注意：联合使用抗真菌药物有协同作用，可以减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。较为肯定的联合用药方案：氟胞嘧啶+两性霉素B或。氟康唑，利福平+两性霉素B。后期并发症处理。第35页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三棘阿米巴性角膜炎病因学：棘阿米巴原虫感染引起。临床表现：85%与角膜接触镜有关。单眼发病，刺激症状明显，长达数月。诊断：角膜病灶找到棘阿米巴原虫/角膜刮片培养成棘阿米巴原虫。治疗：早期---病灶区角膜上皮刮除。药物：氨基糖甙类、聚双胍类、双咪/联咪类和咪唑类。第36页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三非感染性角膜炎角膜基质炎神经麻痹性角膜炎:三叉神经受损，角膜知觉减退，造成上皮脱落，用眼液，角膜接触镜，包眼治疗。暴露性角膜炎丝状角膜炎免疫性角膜炎浅层点状角膜炎第37页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜基质炎图第38页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜炎各论细菌性角膜炎与真菌性角膜炎鉴别细菌性真菌性起病急，发展快慢，病程长诱因外伤植物外伤症状重轻分泌物黄，量多无溃疡类圆形，有匐行不规则形，有溃疡边，表面粘性物卫星灶，反应环溃疡早期穿孔。表面干燥。积脓有，多形成液平有，浓稠无液平刮片G+或G-细菌真菌丝第39页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三细菌性真菌性治疗常用抗生素治疗抗真菌药治疗庆大霉素，万古二性霉素，克霉唑霉素，妥布霉素酮康唑，那他霉素绿脓杆菌首选多氟康唑，伊曲康唑粘菌素B。根据根据药敏用药。药敏用药。第40页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜营养不良与变性角膜软化症：VITA缺乏。早期夜盲。全身皮肤及上皮组织干燥。迅速补充VITA及VITB纠正水电解质失调。角膜老年环：角膜周边基质中类脂质沉着。带状角膜变性：累及前弹力层的表浅角膜钙化变性。因眼表疾病，VITD中毒，高钙血症。刮去角膜上皮EDIT液侵洗角膜。边缘性角膜变性：男性双眼发病。眼上下方灰白混浊，新生血管。第41页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜边缘变性(Terrienmarginaldegeneration)第42页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三

角膜营养不良与变性图第43页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜先天异常圆锥角(keratoconus)：角膜中央进行性变薄前突。视力急剧下降，角膜水肿。隐形眼镜，或角膜移植。大角膜(macrocornea)：横径大于12MM。小角模(microcornea)：横径小于10MM。第44页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜肿瘤(tumorofcornea)角膜皮样瘤(dermoidtumorofthecornea)：来自胚胎性皮肤，侵及角膜实质浅层，位于颞下方角膜缘处。可手术切除，并作角膜板层移植。原位癌(carcinomainsite)：多见于老年人，好发于角膜结膜交界处，灰白色半透明。病程长。愈后良好。角膜鳞状细胞癌：角膜缘处，菜花状，血管丰富，易出血。第45页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜接触镜第46页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三角膜接触镜引起的角膜并发症用于矫正散光，治疗多种角膜病。病因：镜片的质量、带镜者的健康状况、卫生习惯、适应症的选择、持续戴镜时间、取镜片和清洗消毒方法等。并发症（1）镜片缺陷、镜片沉积物（有机性、无机性和混合性，其中蛋白质最常见）；

（2）角膜接触镜引起的角膜、结膜异常：中毒性结膜炎、过敏反应、巨乳头性结膜炎、角膜上皮损害、角膜基质浸润、角膜内皮变化、角膜新生血管、感染性角膜炎。第47页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三第48页，讲稿共