第4章 左 室 造 影

第4章左室造影左心室造影的目的是了解左心室结构和功能的变化情况，为进一步评价预后，指导治疗提供准确的依据。大致包括以下几个方面的内容：①二尖瓣、主动脉瓣的结构和功能变化，如有无增厚、钙化、脱垂，瓣膜开放是否受限，瓣环有无扩张，有无反流及程度如何等；②左心室有无扩大，有无附壁血栓；③左心室室壁的厚度及各室壁节段收缩和舒张运动情况；④有无室壁瘤、室间隔穿孔或者心室占位病变；⑤检测左心室舒张末压及左心室-主动脉连续压力曲线的变化；⑥左心室功能评价。在介入检查和治疗的过程中，常规的左室压力曲线描记和左室造影可以直观地反映心室活动，描述心脏的泵血功能和调节的模式，由此得出的多项参数可反映心脏的收缩及舒张特性和冠状动脉缺血对心脏功能的影响。造影剂注射后约第6次心跳开始产生血流动力学改变，其对心功能的影响原因是多方面的:①加重心肌缺血，使心室顺应性减低；②自身的高渗作用使血管内的液体容量增加；注射后30秒内开始使前负荷和心率增加，且作用持续时间可达2小时；③左室造影的高压注射作用可对心肌产生机械冲击；④普通造影剂（所谓的离子型造影剂，如泛影葡胺）可直接抑制心肌收缩力，但新型非离子型造影剂可减少这些不良反应。随着医学检测技术的进步，左室造影的临床应用逐渐被无创的超声，CT以及磁共振等检查手段代替，但在某些临床情况下，左室造影有其特殊的重要性。一、左室造影适应症左心室造影适用于：1.左室梗阻、占位性病变。2.左室增大性质待定。3.先天性心脏病，非发绀型及发绀型复杂畸形。4.主动脉瓣及二尖瓣病变。5.冠心病。禁忌症1•对比剂和麻醉剂过敏。2•严重心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾病。3•急性大面积心肌梗死病情危重或心力衰竭，顽固性心律不齐者（尤以室性）。4•发热，全身感染症状者。二、左室造影术前准备病人准备1.1向病人及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外，签订造影协议书。1.2询问病史及各项检查结果，如心电图、超声心动图、胸片、CT、MRI等,根据临床的诊断设计造影方法。1.3检查心、肝、肾功能，以及血常规和出凝血时间。1.4碘剂及麻醉剂按药典规定进行必要的处理。1.5术前4h禁饮食。必要时给予镇静药，婴幼儿行全身麻醉。1.6穿刺部位常规备皮。1.7建立静脉通道，便于术中用药及抢救。器械准备2.1心血管X线机，配有电影摄影、DSA或电视录像设备。2.2造影手术器械消毒包。2.3穿刺插管器材，如穿刺针、导管鞘、导管和导丝等。2.4压力注射器及其针筒、连接管。2.5心电监护仪、电压力计、心脏除颤器、中心供氧、麻醉机及负压吸引器。3•药品准备1对比剂：有机碘水制剂（60%〜76%离子型或300〜370mgI/ml非离子型）。3.2麻醉剂、抗凝剂及心导管检查所需药品。3并发症和心脏病抢救药品。三、左室造影操作左室造影常选用猪尾导管pigtail5F或6F造影导管和多功能造影导管，最常应用的X线投照体位是右前斜30°，肥厚型心肌病患者还需在左前斜45°造影,观察左室流程道有无梗阻及其程度，并连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线，评价压力阶差。左前斜60°体位可评价室间隔及侧壁的运动功能，如有室间隔穿孔或者缺损存在，加头位，可观察到造影剂从左室通过室间隔流入右室。如果造影剂具备双体位造影功能，右前斜和左前斜造影可同时完成。（一）步骤：1、经皮穿刺或切开法从股动脉或肱动脉插入猪尾导管逆行入左心室；右心导管经过房间隔未闭卵圆孔或心内异常通道进入左心室左心室造影的操作步骤同冠状动脉造影无区别。一般取右前斜30°推送导管进入左心室，此时室间隔平面与射线投照体位平行，投照时心室平面平展在屏幕上，心尖指向屏幕右侧，心底指向左侧。经桡动脉途径，一般用超滑造影导丝推送猪尾造影导管，在右前斜30°将猪尾导管推送抵达冠状动脉窦，继续推送使猪尾导管的尾圈弯向上，此时尾圈弯向上的方向很重要，朝向左很难进入左心室，朝向右则比较容易进入左心室。造影导丝应该留置在猪尾造影导管内加强导管的张力，导丝尖端向前退出导管尖端4〜5cm，这样，导管的尖端软，导管的体部较硬，操丛较易，尖端可以通过打弯跨过主动脉瓣进入左室，此时导管的尖端常常挂在主动脉瓣上，快速配合向前推送导丝，将猪尾巴导管的尾端打直，则尖端容易弹入左心室内。当术者将导管的圈弯好并配合慢慢顺钟向旋转导管，将尾圈转向右侧，便可以缓慢后撤导管。在大多数情况下，导管应在后撤中自动弹入左心室。也可先将导引钢丝送入左心室，然后沿导引钢丝送入造影导管至左心室。在某些情况下，猪尾导管很难进入左心室，常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。对于第一种情况，可插入硬导丝，使之伸出3〜5cm,调整猪尾导管的位置（一般是试探性的进退导管）使直导丝尖端指向主动脉瓣口，然后快速进退直导丝探主动脉瓣，待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室，抽出导丝，吸出血液，肝素盐水冲洗。对第二、三种情况，可试用J型导丝以增强导管的推送力，还可将J型导丝伸出3〜5cm,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯，然后缓慢后退，导丝有可能凭借弹力弹入左心室。对于横位心或者升主动脉短、弯曲的患者，有时配合患者深度吸气的动作可能取得非常神奇的效果。有时密切配合心脏收缩期快速推进导管，也会取得成功（见图1）。2、测量左心室压力曲线，必要时观察左心室至升主动脉连续压力曲线和心电图；导管顶端置于左室中部造影。3、注射参数包括对比剂用量，成人35〜50ml/次，流率15〜20ml/s；儿童1.0〜2.0ml/kg,2s注射完毕。流率不宜过高，避免早搏。连接高压注射器时特别要注意排空气泡，要由技术员边缓慢推造影剂，手术台上边连接导管，并仔细检查核对，确定系统内无气泡后造影。造影前必须透视下移动造影床，特别要注意使心尖露出在造影视野中，整个心脏在屏幕可视范围内。造影剂一般用30〜40mL,压力选用500〜700个大气压，流速15〜17mL/秒。造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流，如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。4、造影体位为正侧位或斜位或轴位（四腔位或长轴斜位）。用于左室造影的体位包括：①右前斜30°：主要用于观察高侧壁、前壁、心尖部和下壁室壁运动;②左前斜45°〜60。加头位20°〜30°:主要用于观察侧壁和室间隔室壁运动。左前斜45°加头位30°（四腔心位）可以非常清晰地观察到室间隔后1/3处室壁运动，左前斜60°加头位30°（长轴位）可以观察室间隔前2/3室壁运动运动、膜部室间隔和左室流出道。5、造影程序为DSA25〜50帧/s；电影摄影：25〜75帧/s；注射延迟0.5s。根据诊断需要决定摄影持续时间，一般3〜5s。6、造影完毕拔出导管，局部压迫10〜15min后加压包扎。7、数据资料分析：最后应用压力曲线和左心室造影的资料，计算左心室功能的一些参数，包括EF,LVEDP，dP/dT等等。临床上最常用的评价左心室收缩功能的指标是左室射血分数（LVEF）。LVEF是每搏量（SV）与左心室舒张末期容积（EDV）的比值，SV等于左心室舒张末期容积（EDV）减去收缩末期容积（ESV）,即SV=EDV-ESV。EF=（EDV-ESV）x100%=SV/EDVx100%。正常左心室舒张末容积为50〜100mL/m2（每平方米体表面积），收缩末期容积为15〜35mL/m2,左室射血分数为0.55〜0.80。目前对左心室节段性室壁运动的分析多采用电子计算机进行，即用中心线法（CenterlineMethod）对左心室壁各节段运动进行分析。右前斜30°位将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室（二）心室造影并发症：1、心律失常：尤其是室性心律失常（室速、室颤）需要立即电转复；导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏，甚至室性心动过速，术者不必惊慌，稍等片刻，大多数的室性心律失常便可自动消失。如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受，可重新调整导管的位置，使之脱离左心室壁，使之位于左心室的中部。频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤动，药物（如利多卡因）也没有预防效果，不必在左心室造影前常规应用。导管进入左心室后可注射少量造影剂，确保导管尖游离于左心室腔，绝对要避免心室肌内注射。2、心肌内染色：由于造影剂射入心肌内造成。往往是一过性且不会引起严重的临床后果。严重时会造成心肌深度染色和穿孔。心律失常和心肌染色多由端孔导管造影导致。猪尾导管较少发生；3、栓塞或气栓：充分抗凝、规范化操作可避免；4、造影剂过敏：随着非离子型、低渗造影剂的使用，较少见。四、心室造影的参数设置1、造影剂容量为了清楚显示左室腔的大小和容积，必须使用高压注射器在短时间内（1-3秒）注入大量造影剂（30-45ml）；如果导管尖端在心尖部较远部位，造影剂总量可以减至30-35ml,流速为10ml/秒。2、导管位置最佳的导管位置：避免接触乳头肌或离二尖瓣口太近,以免造成人为的二尖瓣返流。对于大多数成年人而言，导管置于心室腔中部似乎最好，因为此位置有利于造影剂充盈，同时避免影响二尖瓣功能。对于主动脉瓣狭窄患者，可先尝试送钢丝通过狭窄瓣口，再送猪尾导管。如果狭窄严重，可尝试多功能导管和交换导丝的协同使用。在RAO位置，猪尾导管的圈可以在二尖瓣环前向上或向下，只要不影响二尖瓣腱索附着器官和引起室性异位心律。如果猪尾导管随着心跳而转动，意味着导管尖端可能挂住二尖瓣腱索。当导管到位后，应先手推造影剂5-8ml来证实导管的位置。3、高压注射器的设定・流速：10-20ml/秒・总量：20-50ml・压力：600-1200PSI・上升时间：0.2-0.5秒左心功能不全患者造影注意事项：左心功能不全合并左室舒张末压(LeftVentricularEnd-diastolicPressure，LVEDP)>25mmHg，需要在造影前降低左室末压(静脉硝苷100-200ugboluses)；左室收缩压>180mmHg。特别引起注意的：足量药物治疗基础上顽固性心衰患者(LVEDP>35mmHg),慎做造影。如要做造影(减低流速、减少总量，等渗造影剂)。五、血流动力学指标测量左室造影除了观察左室形态学特征之外，还可以了解血流动力学数据，主要包括以下几项：①心输出量(CO):计算公式为：氧消耗量(ml/min)/动、静脉血氧分压差X每100ml血的氧含量X10；②心脏指数(CI):等于CO/体表面积；③心搏输出量(SV)=CO/心率；④心搏指数SI=SV/体表面积；⑤肺动脉阻力(PAR)=平均肺动脉压力一平均左房压力/CO；⑥全肺阻力(TPR)=平均肺动脉压力/CO；⑦体循环血管阻力(SVR)二平均体循环压一平均肺循环压力/CO；在物理学中，达因(Dyne)是一个力的单位，特别用于厘米-克-秒(CGS)单位系统。其符号是dyn,1达因等于10-5牛顿，上述公式中SVR、PAR、TPR测量的数值是以牛顿为单位，乘以80就等于1dynes.sec.cm-5。左室造影中测压临床上最常用的还是以左室舒张末压(LVEDP)的测定，左室舒张末压反映了左室前负荷，左室舒张末压越高，心脏收缩功能越差。同时研究表明，心脏的舒张功能与收缩功能一样，在维持左心室正常排血量方面起着重要作用。各种心脏疾病影响心脏收缩功能的同时也使其舒张功能受到不同程度的损伤，有些疾病如缺血性心肌病，舒张功能的降低甚至早于收缩功能，因此，心脏的舒张功能可能是反映心脏功能的一个敏感指标，而左室舒张末压又直接反映了心室的舒张功能，左室舒张末压越高，心室肌张力越大，能量消耗就越多。因此左室舒张末压可以灵敏、特异地反映心脏整体功能，当左室收缩功能减弱、容量负荷过度或舒张顺应性降低时均可使左室舒张末压增高。左室舒张末压增高是心力衰竭时较早出现的变化，且介入诊断和治疗中可方便获得左室舒张末压监测结果。近期研究表明，冠心病左室功能损害与冠状动脉病变的严重程度密切相关，LVEDP随冠状动脉病变严重程度而增高。左室造影还可以回撤猪尾导管进行LV-AO连续压力检测，评估有无左室流出道梗阻。六、左室造影形态学分析：左心室造影是评价左室功能及室壁运动较可靠的方法，EF值是反映心功能的一项重要指标。但整体EF值降低只能反映冠心病后期的心功能改变。而在早期，尽管缺血心肌已出现明显的收缩功能障碍，由于其他部位心肌代偿性收缩增强，整体EF值仍可保持正常。因此，探测冠心病早期心功能及室壁运动状况是影响诊断的一个重要课题。到目前为止的任何一种心功能及室壁运动的定量分析法,如长轴中点法、重心法、中心线法及Slacer法等都是以首先勾画ED及ES轮廓为前提的。因此可以说心室轮廓勾画准确与否是定量分析的关键。理论上讲,这是一个很容易的事情，但实际上存在许多影响因素,如心肌小梁及乳头肌增粗、心肌收缩增强、心室中造影剂浓度偏低剂量偏少、心律不齐等使心室轮廓不清，勾画不准。有时心脏增大或体位不正，心室边缘未包入荧屏中，ED轮廓不能完整勾画，则EF值根本不能计算，而功能成像避免人为的轮廓勾画，使ED及ES图像重叠在一起，仍可以非常客观地显示室壁各节段的收缩情况。功能成像具有较多优点：①对设备要求不高，任何有减影功能的DSA系统,只要采集图像速度能达到25〜30帧/秒即可满足要求，不需特殊软件。②操作简便，效果直观。心室壁各节段的收缩强弱及矛盾收缩在“射血轮廓”图像上一目了然，效果非常直观。③客观、敏感。一幅好的功能图像百r以非常客观而且直观地反映心室各节段的收缩功能。根据美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)分类方法(见图2)，右前斜位左心室造影分为5段，左前斜位造影分为2段，综合2个头照体位共将左心室分为7个节段。1．第一段：前基底段左心室前侧壁，为左心室高位前侧壁的一部分。此部分心肌的血供主要来源于：D1对角支和回旋支近段的分支。由于处于冠状动脉高位支配区，发生缺血的几率较低。第一段的室壁运动异常伴有左心室收缩力低下，表明左冠状动脉近段有高度狭窄。2．第二段：前侧段包含左心室前侧壁大部分。血供主要来源于：前降支中段的分支血管和对角支。该区运动异常多由于前降至近段和对角支高度狭窄所致。3．第三段：心尖部分包括心尖部前侧壁和下壁的一部分。血供主要来源于：前降支远段和右冠后降支。4．第四段：下壁段包括心尖部1/5和下壁的前3/5。血供主要来源于：右冠的后降支。但在左优势的个体，则由回旋支的后降支供血。5．第五段：后基段位于后房室沟与后室间沟交叉处二尖瓣环下方。血供主要来源于：右冠后侧支和回旋支主干末端。由于同时接受右冠和回旋支供血，即使发生莫一支血管障碍，通常也能保持正常室壁运动。6．第六段：室间隔段左前斜60度造影，包括整个左室造影的前胸侧，从主动脉瓣到心尖部。此段上3/5—4/5的血供主要来源于前降支的间隔支，下1/5—2/5的血供主要来源于右冠后降支的间隔支。在第六段，左心室前壁有时与室间隔左心室面重叠，尤其在广泛前壁心根合并室壁瘤时，第二段膨出呈双重阴影，难以观察室间隔运动，此时常取左前斜60°造影，了解室间隔运动情况，排除是否有室间隔运动异常或室间隔穿孔。7．第七段：后侧壁段取左前斜60°造影。此段包括心尖于二尖瓣下方的左心室壁。主要血供来源于回旋支、钝缘支、后侧支和回旋支主干末端。LAORAO前基底部后基底部心尖部膈面前侧壁膈面LAORAO前基底部后基底部心尖部膈面前侧壁膈面图2左心室室壁节段划分RAO:右前斜位；LAO:左前斜位六、左室造影的疾病中应用1、肥厚型心肌病目前认为肥厚性心肌病是常染色体显性遗传疾病。Maron等报道肥厚性心肌病的发病率大致为1：500。主要的病理生理异常是舒张功能不全，以左室异常僵硬并导致心室充盈受损为特征。左心室肥厚的类型和程度往往有很大的个体差异，在左心室不同的区域，心肌肥厚量有明显的不均一性，最易累及室间隔和前侧壁。以左心室流出道与左心室压力差N30mmHg为梗阻型作为划分标准，而上述两实验都以左心室流出道与左心室压力差＞20mmHg为划分标准。肥厚性心肌病患者中，由于不同的心肌病变程度和部位，左室造影形态学结果各不相同。结果两组间呈现正常形态的病例数没有差异。肥厚型非梗阻心肌病(HypertrophicNon-obstructiveCardiomyopathy，HNCM)中以黑桃形和铲形居多。肥厚梗阻性心肌病(HypertrophicObstructiveCardiomyopathy，HOCM)中未见黑桃形，而多见无法分类的异常形态。黑桃样改变一般可见于心尖肥厚型心肌病。心尖肥厚型心肌病是HNCM的一个亚型，日本报道发病率为25%，—般病程呈良性。心脏外形呈铲形表明乳头肌肥大，且有心尖受累，心室呈现广泛性的肥厚。其余异常如舞蹈脚样和哑铃状则比较少见。2、左室室壁运动障碍正常左室室壁运动定义为同步化运动：收缩期沿心内膜面，统一协调向心性内向运动。异常室壁运动定义为非同步化运动，包括三种运动形式(见图3)：1)运动减低：左室某个节段收缩期运动减低；2)不运动：左室某个节段收缩期无运动；3)矛盾运动：左室某个节段收缩期与其它节段反向运动；4)室壁瘤：矛盾运动伴瘤样膨出。节段功能障碍与冠脉病变关系表明:单纯前降支病变节段功能障碍多出现在前侧壁和前基底部，可在下壁出现节段功能代偿性增强区；单纯右冠脉病变节段功能减弱区多出现在下壁和下基底部，代偿性增强区在前侧壁；单纯左旋支病变节段功能减弱区可出现在前侧壁或下壁。多支病变的结果表明，当几支受累严重程度均衡时，多出现广泛的室壁运动障碍，当几支受累程度不均衡时，节段功能减弱区由受累严重的冠脉决定。窒壁运动正常室壁瘤窒壁运动正常室壁瘤图3左室室壁运动等级3、瓣膜病，先心病尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、粘液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的