精神病学之意识障碍

关于精神病学之意识障碍第1页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三1、什么是意识、意识障碍？2、意识障碍的产生机制、原因？ 3、意识障碍的分类、各种意识障碍的临床表现、见症及各类障碍的鉴别？4、意识障碍的问诊、检查方法、处理原则及措施？第2页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三什么是意识？哲学心理学临床医学第3页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三哲学中的意识与物质的概念相对应，即：精神、思想。指人的主观世界或全部心理活动的总和。分为：社会意识、自我意识第4页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三心理学中的意识根据心理是脑的机能、客观现实在人脑中的反应这一命题来论述的。广义：全部大脑皮层的功能狭义:在网状结构维持皮层张力的背景上在大脑皮层某一局部区域出现的最适宜的兴奋点。第5页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识是个体对外界环境、自身状况或既往经历以及它们现实意义的确认。即：人的清醒程度和理解自己与环境的完整程度。分为周围环境意识、自我意识。

周围环境意识：个体对外界环境的清醒程度，也就是大脑对外界刺激的反应水平。

自我意识：周围环境意识清晰时肯定自我存在的体验。医学的意识：第6页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三正常的意识状态对外界客观事物感知清晰，并能加以保持；本人的各种精神活动能随时被自己所清楚地意识到；对客观事物有能动反映；各种心理过程具有准确性、连续性、灵活性、主动性；行为活动具有目的性、方向性、预见性。第7页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。周围环境意识障碍自我意识障碍第8页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍产生的机制1意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再内引弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统受损可导致意识障碍。第9页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍产生的机制2大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮质，运动皮质和联合皮质。联合皮质包括前额叶联合皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质的75%。联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或运动功能。联合皮质共同涉及脑高级功能的许多方面，包括随意运动，感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等。第10页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍产生的机制3综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识的开关。换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要维持正常的神志意识缺一不可。第11页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍产生的机制4意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，另外意识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。第12页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三病因（一）：1．颅脑非感染性疾病：

①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；④癫痫。第13页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三病因（二）2.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。第14页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三病因（三）5.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。第15页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍的分类周围环境意识障碍以意识清晰度降低为主

以意识范围改变为主朦胧状态以意识内容改变为主

昏睡状态意识混浊嗜睡状态昏迷状态谵妄状态梦样状态第16页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三自我意识障碍人格解体交替人格双重人格和多重人格人格转换第17页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三以觉醒程度改变为主的意识障碍1．嗜睡状态：意识清晰度水平下降较轻微，在安静的环境下患者经常处于嗜睡状态，呼叫或推动肢体，患者可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一旦消失就又入睡。此时吞咽、瞳孔、角膜等反射存在。2.意识混浊：意识清晰度轻度受损，患者反映迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，但对复杂问题则茫然不知所措。此时吞咽、角膜、对光反射存在，可出现原始动作（如舔舌、伸舌、强握、吸吮和病理反射等）3.昏睡状态：意识清晰度水平更低，环境意识和自我意识均丧失，语言消失。一般的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。此时角膜、睫毛等反射减弱，对光反射、吞咽反射存在，深反射亢进，病理反射阳性。可出现不自主运动及震颤。4.昏迷状态：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。多见于严重的脑部疾病及躯体疾病垂危期。第18页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三嗜睡状态意识混浊昏睡状态昏迷状态意识状态安静环境下嗜卧于床处于半睡半醒状态深睡状态意识完全丧失刺激反应呼唤或推动肢体即醒，刺激消失又入睡一般刺激无反应，较强刺激才能引起反应呼唤和推动均无反应，强烈疼痛刺激可出现防御反应对任何刺激均无反应心理活动能进行一些简短而正确的交谈，各种心理活动能进行，但较迟钝表情呆板，反应迟钝，各种心理活动进行困难各种心理活动均无法进行无任何心理活动动作能做一些简单会意动作出现原始动作无自主性动作无任何动作反射各种反射均存在吞咽、角膜、对光反射尚存在深反射亢进，有震颤和不自主运动，角膜、睫毛反射减弱，对光反射尚存吞咽、防御、对光反射均消失共同点意识清晰度下降第19页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三以意识范围改变为主的意识障碍朦胧状态：意识范围缩小或狭窄并伴有意识清晰度下降。意识范围集中于较狭窄而孤立的范围内，病人只对这部分体验能够感知。表现为联想困难，表情呆板或迷茫，亦可表现为焦虑或欣快，有定向障碍，片段的幻觉、错觉、妄想及相应的行为。常忽然发生，突然中止，反复发作，持续数分钟至数小时，事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫性精神障碍、脑外伤、脑缺氧及癔症。走动性自动症（意识朦胧状态的一种特殊形式）梦游症、神游症、（漫游症）第20页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三梦游症、神游症、漫游症比较梦游症神游症漫游症别称梦行症，夜游症昼行症漫游性自动症、逍遥自动症发作时间多在夜间入睡后1~2小时多在白天，尤为早晨多在白天发作形式突然发生，自行终止突然发生，突然清醒突然发生，突然消失发作特点可做简单的劳动和协调动作无目的漫游旅行，可做复杂协调动作无目的、无意义的简单刻板动作持续时间数分钟至数十分钟数小时至数天数分钟醒后回忆完全遗忘部分或完全遗忘完全遗忘第21页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三以意识内容改变为主的意识障碍1）谵妄状态：病因学上非特异的脑器质性综合征，其特点是意识障碍，此时意识清晰度下降，同时产生大量的错觉、幻觉，以幻视为多，言语性幻听较少。幻觉内容多为生动而逼真的、形象性的人物或场面，如昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。因这些知觉障碍，患者多伴有紧张、恐惧等情绪和相应的兴奋不安、行为紊乱。思维方面则言语不连贯，不断喃喃自语。对周围环境定向丧失。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。病后可部分回忆或完全遗忘。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。另外还有酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。特殊类型：职业性谵妄、梦呓性谵妄第22页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三谵妄的特殊类型职业性谵妄：以运动性兴奋占优势，表现为习惯性的职业性动作，如原职业是洗衣工，病时双手做洗衣动作，表情呆板、沉默不语或只说个别词语。（撮空理线）梦呓性谵妄：患者喃喃自语，常有单调而刻板的抓握动作、拉扯床单、被褥等不可理解的动作，对外界刺激无反应。（循衣摸床）第23页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三2）梦样状态：伴有意识清晰度下降的一种梦境样体验。常伴有幻觉或伴有妄想性质的幻想性体验。梦境内容多反映现实生活的某些片段，并与富有情感色彩的幻想交织。常出现假性幻视、幻听，内容以想象性、神话性题材的场面和既往生活的某些场面为多，患者多以幻想事件的参与者身份出现。第24页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三朦胧状态谵妄状态梦样状态意识障碍意识范围狭窄为主意识内容改变为主，有周围环境意识障碍，自我意识尚保存意识内容改变为主，有周围环境意识障碍错幻觉可有片段幻觉错觉及真性幻觉为主，形象清晰逼真，内容多为动物、昆虫、战争场面等假性幻觉为主，内容以想象性、神话性或既往生活场面为主言语连贯不连贯，但程度较轻连贯或散漫情绪神态茫然紧张、恐惧表情生动多变体验如在看戏，患者往往是这些体验的旁观者如在演戏，患者往往是这些体验的参与者运动有突然冲动、出走行为有兴奋冲动行为较安静协调记忆完全遗忘多为部分遗忘部分遗忘持续事件数分钟至数小时数小时至数天数天至数周临床意义多见于癫痫见于严重干扰中毒和脑炎多见于药物中毒和器质性精神病共同点不仅有意识清晰度下降，还有一系列精神运动障碍第25页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三脑死亡脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效。第26页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三特殊类型的意识障碍

1.去皮质综合征：多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。对光反射，角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽，防乱御反射均存在，可有吸吮，强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直。该综合征常见于缺氧性脑病，脑炎，中毒和严重颅脑外伤。第27页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三特殊类型的意识障碍

2.无动性缄默症：（睁眼昏迷）由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。第28页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三特殊类型的意识障碍3）植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。第29页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍的鉴别诊断

1．闭锁综合征：又称之为去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病，感染，肿瘤，脱髓鞘病等引起。第30页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍的鉴别诊断2意志缺乏症：患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射，吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。第31页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三意识障碍的鉴别诊断3木僵表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲，违指拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪，心率加快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧引性木僵，严重抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵等。第32页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三问诊要点：①起病的急缓，发病前后的情况，意识障碍的进程，诱因等。②相关的伴随症状。③有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺等疾病史。④有无服毒及毒物接触史。第33页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温第34页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查第35页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查第36页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查第37页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogoA大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第38页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogoC.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第39页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查第40页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查第41页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查第42页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查第43页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征第44页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征第45页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo

定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应第46页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层状态见于大脑皮层广泛受损第47页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查第48页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Glascow量表观察项目

标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1总分

3项——15分第49页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三对GCS评分的剖析：1）睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察2）言语反应：主要是对意识内容的观察3）运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察第50页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo昏迷的处理原则

尽力维持生命体征进行周密的检查，确定意识障碍的病因避免各内脏尤其脑部进一步损害

第51页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo具体措施

保持呼吸道通畅及足够的氧气输入处理休克，维持血容量、血压保持酸碱、渗透压及电解质平衡治疗及预防感染和控制高热脱水控制癫痫控制兴奋状态营养支持交代病情第52页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三自我意识自我：一个人精神活动内在联系的组织者。自我的功能：检验现实、适应幻觉和面对外界现实确定自我的范围，控制情感和本能活动以及对体验予以综合整理，调节。第53页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三自我意识分为五方面：1.存在意识：人们对自己的存在能有一个现实的、确切无误的体会，而不是恍恍惚惚、虚而不实的。2.能动性意识：意识到自己的精神活动是受本人支配和控制的。3.同一性意识：意识到在不