诊所特殊门诊申请书(9篇)

1/1诊所特殊门诊申请书(推荐9篇)诊所特殊门诊申请书范文第1篇想你可能是想问办理重症的程序：首先你要确定疾病是门诊重症范围，并且已经达到可以办理的标准，再才办理——医保重症申报手续及资料有：

1.先以参保人的名义写一份申请书，写给户口所属区域的社保管理处；

2.治疗这个疾病的门诊病历记录（两年或近一段时间）；

3.必须要因这个疾病两年内住院记录，包括出院小结，原件及复印件；

4.出院病历中的相关资料复印件（医院帮忙复印的人知道哪些内容的），必需加盖那个医院的红章；

5.由到户口辖区社保处填写“重症申请表”；

6.连同以上资料，送区域社保管理处医保科予以审核（江汉社保是每个星期二进行申报初审）；

7.区域社保审核通过后，会给一张表，再到指定医院鉴定；

8.鉴定医院盖章后，到区域社保复审，交一张一寸登记照片，并告诉要指定就诊的医院。买病历，盖章，就行了（江汉社保每周四复审）。

诊所特殊门诊申请书范文第2篇xx卫生局：

本人拟于xx申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口20万人，外来人口3万人，常住人口多，人流量大。现无一家规范口腔科诊所。为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额10余万元，其中注册资金10万元；设置诊所执业地址位，占地面积100平方米，建筑面积200平方米，其中业务用房面积120平方，米，并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台技工打磨机一台超声波清洗机一台超声波洁牙机2台口腔电子内窥镜一台光固化机一台口腔X线牙片机安全封口包装机等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员2名，具备口腔执业医师专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨，以（门诊。巡诊）服务方式和每天10小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔科疾病。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：

日期：

诊所特殊门诊申请书范文第3篇xx卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在xx等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）,以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区xx街（路）xx号，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，共xx间，实用面积xx平方米。该地点地处xx，交通便捷，周边小区有xx人口，周围xx家医疗机构，学校xx所,托幼机构xx所，食品生产经营单位xx家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此,一方面方便了周围群众就诊,另一方面也作为公立医院的补充,进一步满足了人们对xx服务的需求,达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。

医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后,本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员,采购先进设备。按国家有关政策法规开办,严格管理，尽快筹建。

特此报告,敬请批准。

申请人：

日期：

诊所特殊门诊申请书范文第4篇门诊特殊疾病办理流程

一、办理

2.初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。

3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。

5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。

6.市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。

7.肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治疗

8.门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。

9.门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。

三、报销所带资料

10．（1）门诊特殊疾病审批表；

（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；

（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；

（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；

（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。

四、报销

11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。

12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续

治疗，需重新办理申报和审批手续。

13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治

疗，需重新办理申报和审批手续。

14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自

费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×)÷100]。

15．起付线标准三级医院：970元；二级医院：580元；一级医院：360元。

16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。

五、异地医疗

17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成

都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。

提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。

诊所特殊门诊申请书范文第5篇尊敬的领导：

你好！

我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。此致敬礼！申请人：xx200x年xx月xx日写明家庭情况包括：收入情况、支出情况、住房情况等

如下是一个下岗职工在县政府官网咨询“有大病如何申请困难补助”的民政局的回复：

根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序：

1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料；

2、送交居委会评议；

3、街道办审核；

4、县民政部门审批。

申请人：

时间：

诊所特殊门诊申请书范文第6篇尊敬的上级领导：

我叫xx，现年62岁，家住xx乡xx村xx组。本人于1985年至1987年任xx村村长，1988年至1992年任xx村支部书记，在任期间，我领导组织全体村民修筑了进村公路；领导组织全体村民架设高压电线进村进寨；组织全体村民扩建池塘，解决了当时头等“三大难”的"交通问题Xx通电问题Xx农田灌溉问题，为集体事业忘我工作，鞠躬尽瘁，深得组织的信任和群众的拥戴。

然而，我不幸在1992年患坐骨神经疾病，无情的病魔使我无法工作和劳动，于当年年底主动辞职，全家老小的重担就压在妻子一个人身上。如今，我病情不见好转还有加重趋势，每年还得花上千元的药控制病情；而已年过六旬的妻子年老多病，积劳成疾，已经不能再下田地干活，丧失了基本的劳动能力；不孝独子常年在外省靠卖体力为生，生活过得风餐露宿，对我二老生老病痛不管不问也无能力照顾。我两个老人生活过得捉襟见肘，常常是有这顿,没下顿,生活特别艰苦.现在连平时控制病情的药都只好停了。

幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上级领导申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国_，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手！

申请人：xx

20xx年9月26日

诊所特殊门诊申请书范文第7篇xxx卫生局：

我是早年在xxx医学院校读书，毕业后分配的xxx医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的.房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。

望卫生局批复！

申请人：

日期：

诊所特殊门诊申请书范文第8篇我是某某乡某某村第八组村民某某，现年某某岁。本人于某某年不幸得了白血病，家里四处借钱给我提供治疗机会，2年来，我过化疗来缓减我的病情，经过六七次化疗后又不幸肺部感染，病情并没有得到改善。而妻子也无法外出劳动，得长期照顾我的日常起居及就医期间的看护，家里没有经济来源，能借的地方也都借过了，家里经济已经十分困难，如今，且还有一个上学的儿子，可能也要面临着辍学的危险，我们家里现在生活过得捉襟见肘，为了能让我获得救治的机会，常常是有这顿，没下顿，生活特别艰苦。得知政府对我这样特殊病种有一定补助，能在一定程度上缓减我家的经济负担，我异常的高兴，于是，我特向贵办提出大病补助申请，以获得重生的机会，解决我的生命及生活危机，向我伸出援助之手！

敬礼!

申请人：xxx

xx年xx月xx日

诊所特殊门诊申请书范文第9篇专注社保代理12年

30家分公司覆盖四川.重庆.贵阳…

门诊特殊疾病报销

门诊特殊病种是指包括冠心病等22种的一种疾病种类。包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等21种疾病。

报销所需资料：

1、门诊特殊疾病申请表（或家庭病床申请表）

2、财政、税务制作或监制的医疗服务收费专用票据（加盖医院财务章）

3、医院处方

4、医院检查、化验报告单

5、医院药品和治疗项目价格清单

6、门诊特殊疾病在联网医院办理，在审核期间住院的提供《门诊特殊疾病统筹支付结算表》和门诊特殊疾病费用明细清单；

7、参保人员身份证原件及复印件、社保卡以及其在成都市工行、农行或建行任一活期存折或本人签字的卡（原件及复印件）；

注意：

1、委托他人办理须提供参保人员和代办人的身份证原件及复印件。

2、区（市）县参保人员须按参保关系所在的医疗保险经办机构规定提供相应的活期储蓄账号。

门诊特殊疾病报销标准：

专注社保代理12年

1、起付标准（“门槛费”）城镇职工