无ST段抬高的急性冠脉综合

无ST段抬高(táiɡāo)的急性冠脉综合征北京大学第一医院心内科洪涛第一页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征第二页，共四十四页。整理课件不稳定(wěndìng)心绞痛的分类初发劳力型心绞痛，2月恶化劳力型心绞痛，2月静息(jìnɡxī)型心绞痛，1月急性心梗后心绞痛，48小时~1月变异性心绞痛第三页，共四十四页。整理课件不稳定(wěndìng)心绞痛的Braunwald分类第四页，共四十四页。整理课件原发性不稳定(wěndìng)心绞痛A.临床表现初发心绞痛，2月恶化(èhuà)型心绞痛静息型心绞痛B.临床(línchuánɡ)背景心肌梗塞后心绞痛冠脉成形术后心绞痛冠脉搭桥术后心绞痛变异性心绞痛第五页，共四十四页。整理课件继发性不稳定(wěndìng)心绞痛的诱发因素冠脉外因子增加心肌耗氧量增快心率：贫血、发热、甲亢、快速心律失常(xīnlǜshīchánɡ)增加心肌收缩力：交感兴奋、拟交感药物增加后负荷：AS、IHSS、严重高血压增加前负荷：充血性心衰、高心排状态影响血氧释放

贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高第六页，共四十四页。整理课件继发性不稳定心绞痛的诱发(yòufā)因素冠脉内因子肾上腺素能刺激可卡因或安非他命中毒冠脉血栓性疾病：镰红贫血、真红、血小板增多症冠脉栓塞：主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤冠脉血管炎：多发性大动脉炎、心脏移植后冠脉创伤(chuāngshāng)：冠脉夹层、放射损伤第七页，共四十四页。整理课件机械性阻塞(zǔsè)血栓(xuèshuān)形成血管(xuèguǎn)痉挛炎症MVO2UA/NSTEMI的机制急性冠脉综合征第八页，共四十四页。整理课件ACS的病理(bìnglǐ)生理斑块破裂(pòliè)急性(jíxìng)冠脉综合征第九页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗(zhìliáo)高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性(jíxìng)冠脉综合征第十页，共四十四页。整理课件不稳定心绞痛病人近期死亡(sǐwáng)或非致命性MI的危险高危病史：近48小时缺血症状加速发展症状：长时间持续静息(jìnɡxī)时疼痛（>20分钟）体征：肺水肿(很可能与缺血有关)、新出现MR杂音或原有的MR杂音加重、S3或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速年龄：>75岁ECG：静息时心绞痛有一过性ST改变>0.05mV、新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速心肌损伤标志物：明显上升（TnT或TnI>0.1ng/mL）第十一页，共四十四页。整理课件不稳定(wěndìng)心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险中危病史：以前有过MI、外周血管或脑血管病、或做过CABG、以前服阿司匹林症状：长时间静息心绞痛（>20分钟）现已消减，中高度疑似CAD、静息时心绞痛（<20分钟或休息或舌下含NTG消退(xiāotuì)）年龄：>

70岁ECG：T波倒置>0.2mV、病理性Q波心肌损伤标志物：稍上升（TnT>0.01但<0.1ng/mL)第十二页，共四十四页。整理课件不稳定心绞痛病人近期死亡(sǐwáng)或非致命性MI的危险低危症状：2周内新发生(fāshēng)CCS3或4级心绞痛，中高度疑似CADECG：一次胸部不适发作时ECG正常或无改变心肌损伤标志物：正常第十三页，共四十四页。整理课件UAP/NSTEMI的危险(wēixiǎn)评分

TIMI11B(n=1957)年龄

>65岁CAD危险(wēixiǎn)因素超过3项既往冠脉造影有超过50%的狭窄发病时心电图有ST段变化最近24小时内有2次以上心绞痛发作使用阿司匹林不足7天血清心肌损害标志物增高急性(jíxìng)冠脉综合征第十四页，共四十四页。整理课件不同心肌(xīnjī)损害标志物的优缺点CK-MB与骨骼肌疾病/损伤之间缺乏特异性心梗早期(<6h)或晚期(>36h)以及(yǐjí)梗死面积较小时敏感性较低快速、准确(zhǔnquè)、效-价比高能检出早期再梗死急性冠脉综合征第十五页，共四十四页。整理课件不同心肌(xīnjī)损害标志物的优缺点与骨骼肌疾病(jíbìng)或损伤之间特异性很低持续时间很短敏感性高可用于早期筛查可检出有无(yǒuwú)再灌注对排除诊断最有用肌红蛋白急性冠脉综合征第十六页，共四十四页。整理课件心梗早期（发病6小时以内）敏感性低检出晚期(wǎnqī)小面积再梗死的能力有限可用于危险度分层敏感性和特异性好于CK-MB可检出最近2周内的梗死可用于选择治疗(zhìliáo)方案可检出再灌注不同心肌(xīnjī)损害标志物的优缺点肌钙蛋白急性冠脉综合征第十七页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征TnI升高(shēnɡɡāo)的患者复杂病变的比例明显增高第十八页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正(jiūzhèng)危险因素急性(jíxìng)冠脉综合征第十九页，共四十四页。整理课件Itdoesn’twork!ThrombolyticTherapyinUnstableAngina急性(jíxìng)冠脉综合征第二十页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征抗血小板及抗凝治疗(zhìliáo)尽早给以阿司匹林并长期用药不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷在抗血小板基础上加用静脉(jìngmài)肝素或皮下LMWH持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂第二十一页，共四十四页。整理课件ActiveTreatmentInferiorActiveTreatmentSuperiorTrialsPatientswithevent(%)Riskratio(95%CI)P-valueActivePlaceboN

（%DeathorMI）ASAvsplacebo24486.4 12.5 0.0005UFH+ASAvsASA9992.65.50.018

LMWH+ASAvsASA26292.0 5.30.0005AllGPIIb/IIIa+UFH+ASAvsUFH+ASA170445.16.20.0022抗血小板及抗凝治疗(zhìliáo)急性(jíxìng)冠脉综合征第二十二页，共四十四页。整理课件氯吡格雷可降低PCI后支架急性闭塞(bìsè)率，耐受性好于噻氯吡啶(CLASSICS)作用比阿司匹林强(CAPRIE)急性(jíxìng)冠脉综合征第二十三页，共四十四页。整理课件PCI中使用(shǐyòng)GPIIb/IIIa拮抗剂的作用各种IIb/IIIa受体拮抗剂可减少PCI并发症如果在PCI时开始使用，Abciximab比tirofiban减少并发症的作用强(Target)ACS行PCI时应鼓励使用该类药物，植入支架者用药(yònɡyào)后不良事件发生率降低行PCI的糖尿病人使用Abciximab能降低并发症和TLR发生率急性(jíxìng)冠脉综合征第二十四页，共四十四页。整理课件接受介入治疗者不良事件发生率最低尚无使用该类药物48~72小时、不行介入治疗降低并发症的研究资料该类药物首先应该用于有高危因素（ST变化、肌钙蛋白升高、用药(yònɡyào)不能控制症状、心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的过渡手段急性(jíxìng)冠脉综合征静脉(jìngmài)GPIIb/IIIa拮抗剂在ACS中的作用第二十五页，共四十四页。整理课件Sibrafibin,Orbofiban,Xemilofibin33000例患者死亡危险增高(zēnggāo)27%有很强的增高危险的趋势急性(jíxìng)冠脉综合征口服(kǒufú)GPIIb/IIIa拮抗剂的研究第二十六页，共四十四页。整理课件ClassI有静息心绞痛发作者卧床休息并行持续(chíxù)心电监护胸痛发作时硝酸甘油舌下含服或喷雾，继之以持续静滴缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸氧，行氧饱和度监测或血气分析保证SaO2>90%硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及/或严重焦虑的患者静脉注射吗啡急性(jíxìng)冠脉综合征抗缺血治疗(zhìliáo)第二十七页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征抗缺血治疗(zhìliáo)ClassI胸痛发作者给受体阻滞剂，首剂可静脉注射

有受体阻滞剂禁忌症而持续或反复(fǎnfù)发生缺血者给非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

(如verapamil或diltiazem)经硝酸酯类及阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的ACS患者给以ACEI治疗第二十八页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征抗缺血治疗(zhìliáo)ClassIIa已使用足量受体阻滞剂和硝酸酯类药物而仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂所有患者均给以ACEI已行强化药物治疗(zhìliáo)仍有持续性或频繁发作严重缺血的患者、介入检查前后血流动力学不稳定的患者给以IABP支持第二十九页，共四十四页。整理课件抗缺血治疗(zhìliáo)急性(jíxìng)冠脉综合征ClassIIb用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替(dàitì)阻滞剂即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与阻滞剂合用第三十页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急(jǐnjí)药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性(jíxìng)冠脉综合征第三十一页，共四十四页。整理课件UA/NSTEMI的治疗(zhìliáo)决策心导管术早期介入疗法对因不稳定心绞痛及NSTEMI入院(rùyuàn)的全部患者行早期介入检查早期保守疗法仅对复发性或难治性胸痛患者(huànzhě)或强化治疗下仍能诱发缺血者行介入检查急性冠脉综合征第三十二页，共四十四页。整理课件UA/NSTEMI的介入(jièrù)和保守疗法支持保守疗法(bǎoshǒuliáofǎ)的试验

TIMIIIIB (Circulation1994;89:1545) VANQWISH (NEJM1998;338:1785) OASISRegistry (Lancet1998;352:507)支持介入疗法的试验 FRISCII (Lancet1999;354:708) TACTICS,TIMI-18 (NEJM2001;344:1879)急性(jíxìng)冠脉综合征第三十三页，共四十四页。整理课件ACC/AHA对NSTEMI/UA的治疗(zhìliáo)指南急性(jíxìng)冠脉综合征第三十四页，共四十四页。整理课件改善UA患者PCI效果(xiàoguǒ)的途径支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，植入后采用噻氯吡啶(bǐdìng)或氯吡格雷治疗GPIIb/IIIa受体拮抗剂:PCI术前或术中使用急性(jíxìng)冠脉综合征第三十五页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正(jiūzhèng)危险因素急性(jíxìng)冠脉综合征第三十六页，共四十四页。整理课件UA介入(jièrù)治疗与CABG的比较Nationalcooperativestudygroup288ptsrandomized31%crossovertoCABGat2yearsNodifferenceinmortalityat30months (AJC1978:42:838)VAcooperativeStudy468menwithEF>30%34%crossedovertoCABG5yearmortalitysimilarbutsurvivalhigherinTVDwithCABG (Circulation1989;80:1176)急性(jíxìng)冠脉综合征第三十七页，共四十四页。整理课件CardiacCatheterizationMedicalTherapyPCIorCABG1or2VDPCIorCABGNoCABGLVDysfunctionorDiabetesCABGYesDischargefromProtocolNo3VDor2VDwithproximalLADCoronaryArteryDiseaseYesLeftMainDiseaseYESNo急性(jíxìng)冠脉综合征血运重建方法(fāngfǎ)的选择第三十八页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定(juédìng)PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性(jíxìng)冠脉综合征第三十九页，共四十四页。整理课件降脂药的二级预防(yùfáng)作用急性(jíxìng)冠脉综合征第四十页，共四十四页。整理课件急性(jíxìng)冠脉综合征出院(chūyuàn)处方Aspirin75~325mg/d对阿司匹林(āsīpǐlín)有禁忌症者Clopidogrel75mg/d-BlockerLDL-C>130mg/dL者用降脂药及饮食治疗控制饮食后LDL-C仍>100mg/dL者用降脂药治疗有