胰源门脉高压

济南军区总医院消化科全军(quánjūn)肝硬化诊疗中心孙自勤胰源性门脉高压(gāoyā)症第一页，共六十八页。整理课件一、概述(ɡàishù)第二页，共六十八页。整理课件门静脉特点(tèdiǎn)：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）14门静脉22肠系膜上静脉20脾静脉FromHAbrahams,THutchings,CMarksJr:McMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY中国人民解放军济南军区总医院消化科第三页，共六十八页。整理课件中国人民解放军济南军区总医院消化科第四页，共六十八页。整理课件全国多中心(zhōngxīn)食管胃静脉曲张出血调查（2008-2011）程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血(chūxiě)调查.临床肝胆病杂志.2012，28（6）：462-464中国人民解放军济南军区总医院消化科第五页，共六十八页。整理课件最多见>95%门静脉高压(gāoyā)肝前型肝后型肝硬化肝外型肝内型门静脉高压(gāoyā)症的分型血栓畸形(jīxíng)压迫巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎中国人民解放军济南军区总医院消化科第六页，共六十八页。整理课件肝前性门静脉高压(gāoyā)症先天性畸形(jīxíng)新生儿脐静脉炎腹腔内感染肝动脉与门静脉之间动静脉瘘中国人民解放军济南军区总医院消化科第七页，共六十八页。整理课件肝后性门静脉高压(gāoyā)症下腔静脉发育异常血液高凝状态(zhuàngtài)真性红细胞增多症非特异性血管炎腔外肿瘤压迫中国人民解放军济南军区总医院消化科第八页，共六十八页。整理课件胰源性门脉高压(gāoyā)症(pancreaticportal

hypertension,PPH)

基本概念临床上又称左侧门脉高压(gāoyā)症或脾胃区门脉高压(gāoyā)症门脉系统分支血管(脾静脉)阻塞胰腺疾病区域性门脉高压胃底静脉曲张脾静脉阻塞第九页，共六十八页。整理课件门脉高压(gāoyā)分型与发生率肝内型门脉高压症肝前型肝后型胰源性门脉高压症肝外型门脉高压症左侧门脉高压症10%

90%

5%

80-90%

第十页，共六十八页。整理课件左侧(zuǒcè)门脉高压症

80-90%是胰源性门脉高压症仅占肝外型门脉高压症约5%

仅占门脉高压症约0.5%

左侧门脉高压症发生率低，但为可治愈(zhìyù)的门脉高压症门脉高压症特殊性，易造成误诊、漏诊第十一页，共六十八页。整理课件二、胰源性门脉高压(gāoyā)的发生机制第十二页，共六十八页。整理课件门脉小循环(xúnhuán)(脾胃血流区)门脉大循环(xúnhuán)

(肠系膜血流区)正常(zhèngcháng)门脉系统血液循环肠系膜上静脉肠系膜下静脉胃网膜左静脉胃短静脉贲门附近静脉血胃体底静脉血胃左静脉脾静脉门脉系统第十三页，共六十八页。整理课件左侧门脉高压症，胃底静脉侧枝循环(xúnhuán)形成脾静脉(jìngmài)阻塞门脉小循环(xúnhuán)高压(脾胃血流区)胃网膜左静脉胃短静脉胃底静脉侧枝开放(孤立性胃底静脉曲张)胃体底静脉血胃左静脉脾静脉门脉系统粘膜下深静脉腔静脉交通支开放食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)胰腺疾病等第十四页，共六十八页。整理课件脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行脾静脉几乎全程位于胰腺后方胰体尾部病变(bìngbiàn)可累及脾静脉脾静脉受累时左侧门脉系统压力升高第十五页，共六十八页。整理课件PPH病因(bìngyīn)胰腺疾病(jíbìng)（80-90%）急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺假性囊肿胰腺脓肿第十六页，共六十八页。整理课件PPH病因(bìngyīn)非胰腺疾病（约10%）创伤淋巴瘤、肉瘤胃溃疡腹膜后纤维化脾动脉瘤骨髓(ɡǔsuǐ)增生性疾病肾肿瘤……第十七页，共六十八页。整理课件PPH病因(bìngyīn)1999年前资料2000-2008年资料例数构成比％例数构成比%慢性胰腺炎4334.49228.5胰腺肿瘤3326.411034.1胰腺假性囊肿1612.85416.7胰腺其它疾病75.6268.0非胰源性RPH2620.84112.7合计125100323100胰腺肿瘤、慢性(mànxìng)胰腺炎、胰腺假性囊肿是胰源性门脉高压症常见病因第十八页，共六十八页。整理课件合计慢性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺假性囊肿急性胰腺炎Suttonetal.,197038919Madsenetal.,1986151563461Evansetal.,199012552Bernadesetal.,199220155Hwangetal.,1999241212Sakorafasetal.,20003434

国外文献(wénxiàn)PPH病因胰腺疾病在区域性门脉高压(gāoyā)症中最常见第十九页，共六十八页。整理课件脾静脉受压、痉挛、扭曲胰腺疾病及其并发症脾静脉管壁增厚,管腔堵塞,血栓形成脾静脉压力增高脾胃区侧支循环形成第二十页，共六十八页。整理课件脾静脉压力增高脾脏淤血、脾大脾脏血液回流障碍脾功能亢进第二十一页，共六十八页。整理课件脾胃区侧支循环(xúnhuán)形成

门静脉胃体、胃底等处静脉血回流孤立性胃底静脉曲张胃左、胃右静脉食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)奇静脉、半奇静脉腔静脉第二十二页，共六十八页。整理课件三、胰源性门脉高压的临床(línchuánɡ)特点第二十三页，共六十八页。整理课件胰腺病变孤立性胃底静脉曲张食道下段静脉曲张（少部分）脾大、脾功能(gōngnéng)亢进肝功能正常，无肝硬化第二十四页，共六十八页。整理课件胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)内镜分类标准根据其与食管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)的关系以及在胃内的定位而定。GOV食管静脉曲张的延伸，可分为2型GOV1显示为连续的GOV，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5cm，最常见的为这种静脉曲张较直。GOV2静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。IGV孤立胃静脉曲张，不伴食管静脉曲张，分2型IGV1位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样。

IGV2位于胃体、胃窦或幽门周围，在胃和十二指肠的部位存在异位静脉曲张。此型十分罕见。中国人民解放军济南军区总医院消化科第二十五页，共六十八页。整理课件(IsolatedGastroVarices,IGV

）孤立(gūlì)性胃静脉曲张

中国人民解放军济南军区总医院消化科是指不伴有食管静脉曲张,仅有胃或十二指肠静脉曲张而言。临床上较少见,一般报道发生率为0.5%-7.8%。一般认为(rènwéi)胃孤立性曲张不常见,发生率为0.5%-12%。第二十六页，共六十八页。整理课件第二十七页，共六十八页。整理课件胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)的内镜表现孤立性胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)，不伴食道下段静脉曲张（最典型）

位于(wèiyú)胃底，向贲门集中

可出现在胃底任何部位，不与贲门相连第二十八页，共六十八页。整理课件第二十九页，共六十八页。整理课件胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)的内镜表现

胃底静脉曲张较长、迂曲、结节(jiéjié)状延续至胃食管连接处以上、食管下段

胃底静脉曲张合并食管(shíguǎn)静脉曲张（较少见）

胃底静脉曲张较直，为食管静脉曲张延续，沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2-5cm第三十页，共六十八页。整理课件1998、99年资料2000-2008年资料例数例数合计65323脾肿大63323上消化道出血45173进行胃镜检查62228胃底静脉曲张59198食管下端静脉曲张3129

国内文献(wénxiàn)PPH的临床表现脾肿大是胰源性门脉高压症最常见的表现上消化道出血是胰源性门脉高压症严重的并发症第三十一页，共六十八页。整理课件病例上消化道出血胃底静脉曲张食管下端静脉曲张两者均有Moosaetal.,1985735138431Warshawetal.,1987828Evansetal.,1990121010Sakorafasetal.,200034612Heideretal.,20045321130Kokluetal.,2005246212孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症典型特征第三十二页，共六十八页。整理课件中国人民解放军肝硬化诊疗(zhěnliáo)中心超声内镜所见第三十三页，共六十八页。整理课件中国人民解放军肝硬化诊疗(zhěnliáo)中心DSA所见第三十四页，共六十八页。整理课件中国人民解放军肝硬化诊疗(zhěnliáo)中心CT所见第三十五页，共六十八页。整理课件中国人民解放军肝硬化诊疗(zhěnliáo)中心内镜检查是发现(fāxiàn)胃静脉曲张的金标准第三十六页，共六十八页。整理课件中国人民解放军济南军区总医院消化科第三十七页，共六十八页。整理课件第三十八页，共六十八页。整理课件第三十九页，共六十八页。整理课件中国人民解放军济南军区总医院消化科第四十页，共六十八页。整理课件四、胰源性门脉高压(gāoyā)的诊断第四十一页，共六十八页。整理课件胃大弯、近贲门部息肉状团块，迂曲；胃粘膜变形，水泡(shuǐpào)状圆形区；可伴有食管静脉曲张；脾肿大上消化道钡餐(bèicān)造影胃底静脉曲张的4项X线特征第四十二页，共六十八页。整理课件贲门或胃底团块样结节、迂曲盘旋(pánxuán)的隆起常位于粘膜下粘膜色泽外观正常，无红色征胃镜检查(jiǎnchá)胃底静脉曲张目前主要的诊断方法第四十三页，共六十八页。整理课件胃壁内曲张静脉，与粘膜下肿物鉴别显示胃及食管周围侧枝(cèzhī)静脉观察奇静脉，脾静脉、门静脉的扩张程度多普勒超声还可显示血流观察胰腺、脾胃区的原发病灶超声内镜的诊断(zhěnduàn)价值第四十四页，共六十八页。整理课件诊断胰腺原发病变排除肝硬化等肝脏病变门脉系统、曲张(qǔzhānɡ)静脉的血管显影腹部(fùbù)超声、CT、MRI

的诊断价值第四十五页，共六十八页。整理课件经皮经肝穿刺门脉系统(xìtǒng)造影脾静脉-门静脉血管造影确诊(quèzhěn)区域性门脉高压症的金标准动脉(dòngmài)-门脉系统造影第四十六页，共六十八页。整理课件

脾静脉-门静脉血管造影是诊断金标准,但有创伤、应用少

胃镜发现孤立性胃底静脉曲张是诊断的重要线索

首选腹部B超了解肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流CT、MRI、EUS检查胰腺、脾脏、肝脏等发现原发病变，门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况PPH辅助检查(jiǎnchá)技术的选择第四十七页，共六十八页。整理课件五、胰源性门脉高压(gāoyā)的治疗第四十八页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)原则合并急性上消化道出血无呕血、黑便等症状区域性门脉高压症治疗胰腺等原发疾病按食管-胃底静脉曲张破裂出血进行内、外科综合治疗孤立性胃底静脉曲张无须内镜或手术处理第四十九页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法控制(kòngzhì)急性上消化道出血的方法药物(yàowù)治疗内镜治疗气囊填塞外科手术第五十页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法最常用控制静脉曲张破裂出血的方法即刻开始治疗利于(lìyú)内镜检查及治疗快速降低门脉压力,减少内脏(nèizàng)血流量

——药物治疗的优点第五十一页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法垂体(chuítǐ)后叶素（血管加压素）特利加压素生长抑素衍生物－奥曲肽生长抑素降低门脉压力(yālì)的药物药物第五十二页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法奥曲肽与垂体(chuítǐ)后叶素治疗胃底静脉曲张出血的比较第五十三页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法临床上常用的急救治方法，简便、有效止血率95%压迫(yāpò)时间12-24h，＞24h并发症显著升高三腔二囊管压迫(yāpò)第五十四页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法硬化剂注射(zhùshè)治疗（injectionsclerotherapy,EIS）内镜治疗(zhìliáo)

套扎治疗（varicealligation,EVL）第五十五页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法

内镜硬化剂注射(zhùshè)治疗过程第五十六页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法

内镜套扎治疗(zhìliáo)过程第五十七页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法内镜治疗(zhìliáo)

硬化剂注射治疗胃底静脉曲张操作困难(kùnnɑn)疗效差、再出血率高

套扎治疗

EVL控制活动性出血优于EIS，套扎部位坏死，发生早期大出血第五十八页，共六十八页。整理课件治疗(zhìliáo)方法脾脏(pízàng)切除术胰体、胰尾切除(qiēchú)，脾脏切除(qiēchú)术外科手术是区域性门脉高压症的根治性方法第五十九页，共六十八页。整理课件病例5：

基本信息

门诊ID号：3245678

性别：女年龄(niánlíng)：42岁职业：农民籍贯：山东聊城初次就诊日期：2012-11-7主诉

左上腹部(fùbù)持续性疼痛1年余

中国人民解放军济南军区总医院消化科第六十页，共六十八页。整理课件中国人民解放军济南军区总医院消化科现病史(bìnɡshǐ)

1年前因高脂血症诱发急性重症胰腺炎于当地医院内科治疗后好转出院，出院后出现左下腹部隐痛，进行性加重，伴腹泻，纳差。当地医院反复多次复查肝功、