幽门螺杆菌感染

幽门(yōumén)螺旋杆菌进展黄志恒消化科系列(xìliè)专题讲座第一页，共四十页。整理课件鞭毛(biānmáo)菌体S型G-尿素(niàosù)酶阳性鞭毛第二页，共四十页。整理课件吸附作用尿素酶作用蛋白酶磷脂酶其它酶细胞毒素（VacA基因(jīyīn)和CagA基因--空泡细胞毒素，细胞毒素相关蛋白）第三页，共四十页。整理课件HP感染率发达国家(fādáɡuójiā)成人40%

儿童<6yrrare6–12yr6%-11%

发展中国家成人60%-90%

儿童-5岁50%第四页，共四十页。整理课件传播方式Hp主要(zhǔyào)通过粪一口途径传播，其感染主要(zhǔyào)在儿童期获得，我国5岁以下儿童感染率达50％以上，并以每年3％～10％的速度递增第五页，共四十页。整理课件HP感染(gǎnrǎn)消化系统表现HP感染可以无症状部分儿童虽有感染但并不知道一旦出现症状，表现为消化性溃疡或胃炎的症状腹痛恶心、呕吐反酸、嗳气(ǎiqì)呕血、便血HP(+)vsHP(-)p>0.05第六页，共四十页。整理课件全身表现血液系统缺铁性贫血、慢性ITP内分泌身材矮小，糖尿病？免疫风湿过敏性紫癜肿瘤MALT淋巴瘤、成年胃癌神经系统脑卒中等其他过敏性疾病第七页，共四十页。整理课件溃疡(kuìyáng)的时相分期A1期溃疡底覆盖有厚苔，周围粘膜水肿，无再生上皮，无粘膜皱襞集中，溃疡面有出血或露出血管A2期溃疡周围浮肿减轻，溃疡边缘变明显，边缘有炎症引起的红晕H1期溃疡稍缩小，白苔变薄，溃疡缘出现再生上皮，有轻度粘膜皱襞集中征H2期溃疡缩小，可见再生上皮呈栅状发红，伴明显皱襞集中征S1期溃疡愈合，完全被再生上皮覆盖，白苔消失，残存发红的胃小区，又称红色瘢痕期S2期溃疡完全修复，发红消退，粘膜皱襞集中征减轻，也称白色瘢痕期第八页，共四十页。整理课件诊断方法侵入性快速尿素酶试验胃黏膜组织切片染色胃黏膜细菌(xìjūn)培养聚合酶链反应试验非侵入性尿素呼气(hūqì)试验粪便Hp抗原血清Hp抗体蛋白芯片技术第九页，共四十页。整理课件快速尿素(niàosù)酶试验

操作简便，费用低，省时（仅1min）是侵入性检测(jiǎncè)方法的首选受Hp密度及分布情况、环境温度、试剂质量、胃炎严重程度等影响第十页，共四十页。整理课件病理(bìnglǐ)组织学检查

直接观察胃黏膜表面定植的Hp根据Hp形态学特征进行检测和分折Hp现症感染的诊断金标准(biāozhǔn)：胃镜+胃黏膜活检检出率易受取材部位/大小/细菌数量/部分消化道疾病的影响第十一页，共四十页。整理课件细菌(xìjūn)培养

特异度100%诊断(zhěnduàn)Hp感染的金标准可用于细菌分型、药敏试验及致病基因等研究培养要求高、周期较长，费用高第十二页，共四十页。整理课件聚合酶链反应试验(shìyàn)

快速、高敏感性和特异性标本(biāoběn)中Hp含量过少或因含大量其他细菌而干扰Hp检测分子生物学及流行病学研究，尤其是菌株的DNA分型、及耐药基因突变的检测，不适合临床诊断第十三页，共四十页。整理课件13C-尿素呼气(hūqì)试验第十四页，共四十页。整理课件粪便抗原(kàngyuán)检测

（stoolantigentest,SAT）SAT法对103名伊朗儿童进行Hp感染检测，与金标准（胃粘膜标本培养(péiyǎng)）对比：1、SAT法敏感度85％（35/41），特异度93％（58/62）2、结论：相比其他技术(jìshù)，SAT取材便捷、成本低、用时短、依从性好

适用于婴幼儿、儿童Hp感染的检测及根治疗效评价HpstatusbyculturesofgastricbiopsyspecimensandHpSAHpSAstatusCultures

ofgastricbiopsyspecimensTotalPositiveNegativePositiveNegative3564583964Total4162103第十五页，共四十页。整理课件血清学检测(jiǎncè)Hp抗体时效性：感染数周后才出现(chūxiàn)，根治后6~8个月内可持续阳性（+）不能完全肯定有活动性感染；（-）不能排除初期感染

不宜作为现症感染或根除疗效评估标准，用于易感人群的筛查及流行病学调查Evidence-basedguidelinesfromESPGHANandNASPGHANforHelicobacterpyloriinfectioninchildren[J].JPediatrGastroenterolNutr,2011,53(2):230-243.第十六页，共四十页。整理课件口腔(kǒuqiāng)中Hp的检测第十七页，共四十页。整理课件细菌(xìjūn)培养细菌培养准确性最高口腔Hp量少、口腔中Hp呈球状体、Hp培养条件(tiáojiàn)复杂目前只有很少一部分研究有培养成功的报道

CulturingHelicobacterpylorifromclinicalspecimens:reviewofmicrobiolobicmethods.JPediatrGastroenterolNutr,2003,36(5):616-22.第十八页，共四十页。整理课件聚合酶链反应试验(shìyàn)引物EHC-L/EHC-U(用于检测ureaseA基因)具有较高的特异性。无法区分活的生物和死亡(sǐwáng)的生物，不能用于治疗后的随访第十九页，共四十页。整理课件

明确(míngquè)诊断标准符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性（2）13

C-或14

C阳性（3）SAT（经临床验证的单克隆抗体法）阳性血清Hp抗体检测(经临床验证、准确性高的试剂)阳性提示(tíshì)曾经感染，从未治疗者可视为现症感染2012年第四次全国幽门(yōumén)螺杆菌感染处理共识报告第二十页，共四十页。整理课件

明确(míngquè)诊断标准符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染（1）细菌培养阳性（2）组织病理学检查和尿素酶试验均阳性（3）若组织病理学检查和尿素酶试验结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如尿素呼气试验或粪便抗原检测（4）消化性溃疡(kuìyáng)出血时，病理组织学或快速尿素酶试验中任一项阳性

JPediatrGastroenterolNutr,2011,53(2):230-43.第二十一页，共四十页。整理课件-彭克荣、陈洁，等.2013update第二十二页，共四十页。整理课件Hp根除后疗效(liáoxiào)判断2012年第四次全国幽门(yōumén)螺杆菌感染处理共识报告符合下述三项之一者可判断为Hp根除（应在根除治疗结束(jiéshù)至少4周后进行，首选UBT）：（1）13C-或14C-UBT阴性；（2）SAT阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。UBT：尿素呼气试验SAT：粪便抗原检测RUT：快速尿素酶试验第二十三页，共四十页。整理课件

Hp的根除治疗大多采用质子泵抑制剂或铋剂与两种抗生素联合(liánhé)治疗克拉霉素（Cla）阿莫西林（Amox）甲硝唑（Met）呋喃唑酮（Fur）替硝唑（Imi）HP的治疗(zhìliáo)方案第二十四页，共四十页。整理课件PPI+Amo+Cla,1wks83.3%PPI+Amo+Cla,2wks100.0%PPI+Amo+Met,2wks97.0%CBS4-6wks+R4-8wks+AMO4wks86.6%CBS4-6wks+（Amo+met）2wks83.3%CBS4-6wks+（Met+Cla）2wks93.2%CBS4-6wks+（Fur+Cla）2wks91.8%几种不同方案(fāngàn)及根除率第二十五页，共四十页。整理课件儿童(értóng)HP感染诊治指南ESPGHAN（2000）儿童HP感染专家共识NASPGHAN（2000）儿童HP感染诊断(zhěnduàn)治疗推荐意见加拿大HP研究会（2004）儿童HP感染诊治共识性意见ESPGHAN和NASPGHAN儿童HP感染循证指南中华医学会儿科分会（1997,2000，2012）小儿慢性胃炎消化性溃疡胃镜诊断标准小儿慢性胃炎消化性溃疡诊断治疗方案儿童功能性消化不良诊断治疗共识第二十六页，共四十页。整理课件HP感染(gǎnrǎn)诊治指南哪些儿童需要进行HP检测？（who）HP感染(gǎnrǎn)诊断方法是什么？（what）哪些儿童需要实施HP根治？（who）采用什么治疗方案？（what）第二十七页，共四十页。整理课件哪些儿童(értóng)需要实施HP根治？（who）推荐意见证据级别推荐消化性溃疡(经内镜确诊)合并HP感染（组织学检测）的儿童进行抗HP治疗Ⅰ具有消化性溃疡史并有活动性HP感染Ⅰ对HP阳性的功能性消化不良无强有力证据Ⅲ不推荐抗HP治疗维持治疗，不推荐用于生长迟缓者，不推荐有消化性溃疡家族史和胃癌家族史者Ⅲ-NSPGHANmedicalstatement.JPGN2000,31:490-491第二十八页，共四十页。整理课件哪些儿童(értóng)需要实施HP根治？（who）HP阳性的消化性溃疡推荐实施HP根治通过活检组织(zǔzhī)方法检查HP阳性者，即使无消化性溃疡也可进行抗HP治疗‘testandtreat’策略不适应于儿童一级亲属具有胃癌的HP阳性儿童可进行抗HP治疗-Evidence-basedguidelinesfromESPGHANandNASPGHANfor

Helicobacterpyloriinfectioninchildren,JPGN2011第二十九页，共四十页。整理课件PPI+阿莫西林+咪唑类

PPI+阿莫西林+克拉霉素

铋剂+阿莫西林+咪唑类

序贯在克拉霉素耐药率>20%的地区(dìqū)在使用含有克拉霉素的三联治疗方案前应对克拉霉素行药敏试验治疗时间：7-14天，需考虑价格、依从性和药物不良反应

治疗失败后有3种选择1.胃食管镜，培养+药敏，包括之前未使用过的抗生素2.再次治疗前无法行克拉霉素药敏试验，FISh检测福尔马林浸泡的胃黏膜标本3.改良治疗方案：使用不同的抗生素、加用铋剂、加大药物剂量(jìliàng)、延长治疗时间

一线(yīxiàn)治疗第三十页，共四十页。整理课件治疗(zhìliáo)药物抗生素：阿莫西林50mg/(kg·d)，(最大剂量1g，bid)克拉(kèlā)霉素15-20mg/(kg·d)，(最大剂量0.5,bid)甲硝唑20mg/(kg·d)，(最大剂量0.5g,bid)

呋喃唑酮3-5mg/(kg.d)，分2-3次铋剂：胶体次枸橼酸铋剂(>6岁)，6-8mg/(kg·d)，分2次

（餐前口服）0.3g(含铋110mg)抗酸分泌药：

质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑0.6-1.0mg/(kg·d)，分2次（餐前口服）。第三十一页，共四十页。整理课件二线治疗方案：

含有铋剂的四联治疗或PPI+阿莫西林+左氧氟沙星（10天）的三联疗法三线治疗方案：两次治疗失败后，再次治疗需结合药敏试验可考虑使用利福(lìfú)布丁

第三十二页，共四十页。整理课件采用(cǎiyòng)什么方案？（what）-中华医学会儿科(érkē)分会消化学组.中华儿科杂志2000.38:201-202三联治疗(zhìliáo)

“PPI+Amox+Cla”1-2w-ks“PPI+Amox+Met”1-2wks铋剂三联治疗CBS4-6wks+Ranitidine(雷尼替丁)4-8wks+antibiotic(Amoxillin4wks,ormet2wksCla2wks,Fur2wks)CBS4-6wks+2antibiotics2wks第三十三页，共四十页。整理课件采用(cǎiyòng)什么方案？（what）推荐意见证据级别三联或四联药物，1-2次/天，共1-2周Ⅰ一线治疗方案(fāngàn)：Amox+Cla+Ome;Met+Cla+Ome;Amox+Met+Ome二线治疗方案：BSC+Met(amoxorClaorTetr)+Ome;R-BSC+Cla+Met-NSPGHANmedicalstatement.JPGN2000,31:490-491第三十四页，共四十页。整理课件采用(cǎiyòng)什么方案？（what）一线治疗方案：PPI+Amox+Cla(Imi)BSC+Amox+Imi序贯治疗Cla耐药率超过20%的地区常规进行HP药敏试验疗程7-14天停药4-8周后非侵入方法进行疗效评估治疗失败采用以下三个方法：EGD，取粘膜检测HP药敏对保存的石蜡固定胃粘膜标本(biāoběn)以FISH检测Cla敏感性经验性更换抗生素，加上BSC或增加剂量和疗程-Evidence-basedguidelinesfromESPGHANandNASPGHANfor

Helicobacterpyloriinfectioninchildren,JPGN2011第三十五页，共四十页。整理课件三种非铋剂四联疗法(liáofǎ)（成人）14天伴同疗法(liáofǎ)

Concomitanttherapy:(PPI-amoxicillin1g,clarithromycin500mg,metronidazole/tinidazole500mg,allb.i.d.)

14天序贯疗法

Sequentialtherapy:(PPI–amoxicillin1gfor5or7daysfollowedbyaPPI–clarithromycin500mg–metronidazole/tinidazole500mgfor5or7days,allb.i.d.).14天混合疗法Hybridtherapy(sequential-concomitanthybridtherapy):(PPI,amoxicillin1gfor14dayswithamoxicillin1g,clarithromycin500mg,metronidazole/tinidazol