胰岛素泵特殊情况下的使用与其他方式的互换

--胰岛素泵特殊情况下使用和与其他(qítā)方式互换中国(zhōnɡɡuó)胰岛素泵治疗指南（2009）

中南大学湘雅医院钟惠菊第一页，共五十七页。整理课件1特殊情况下胰岛素泵治疗

指南(zhǐnán)指引方向2胰岛素泵转回注射方案第二页，共五十七页。整理课件儿科(érkē)患者（1型患者）第三页，共五十七页。整理课件胰岛素泵在1型糖尿病患者(huànzhě)的应用几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗(zhìliáo)的指征

DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c平均多下降1.7％第四页，共五十七页。整理课件Ch.Klinkertu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-13inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56

灵活性差害怕扎针低血糖发生增加体重控制不好血糖控制不好为什么由MDI转为CSII---

对年轻(niánqīng)的1型糖尿病患者调查第五页，共五十七页。整理课件5.566.577.588.5HbA1c<7岁7-11岁12-18岁耶鲁大学儿童(értóng)/年轻患者研究以前(yǐqián)12个月最近(zuìjìn)AdaptedfromAhernJAH,BolandEA,DoaneR,AhernJJ,RoseP,VincentM,TamborlaneWV.Insulinpumptherapyinpediatrics:AtherapeuticalternativetosafelylowerHbA1clevelsacrossallagegroups.PediatricDiabetes2002;3:10-15.n=26n=76n=59

CSII改善了控制水平

CSII改善了各个年龄段儿童的A1c第六页，共五十七页。整理课件AdaptedfromHeptullaRA,AllenHF,GrossTM,ReiterEO.Continuousglucosemonitoringinchildrenwithtype1diabetes:beforeandafterinsulinpumptherapy.PediatricDiabetes2004:5:10-15CSII特别改善了儿童患者的A1c

和饭后血糖控制(kòngzhì)水平八名儿童佩戴

CGMS®Gold™系统(xìtǒng)进行泵治疗的前后CGMS®系统提供了改善儿童血糖控制的信息.使用CSII三个月以后,A1c由8.1%降低到7.3%.早餐后分别为34924和26716(p<0.003);午餐后分别为34016和21720(p<0.003);使用CSII三个月以后,晚餐后的平均值具有都类似地降低了22%(p<0.04).40030020010006AMNoon6PMMidnight5AM使用泵前使用泵后血糖(毫克/分升)图1.使用连续皮下胰岛素输注前()和后()

24小时血糖传感器曲线的平均痔.

p<0.001.中午(zhōngwǔ)半夜第七页，共五十七页。整理课件降低发生(fāshēng)严重低血糖的危险

024681012141618比率(bǐlǜ)/100患者年2注射(zhùshè)

(n=244)MDI(n=122)CSII(n=100)不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖AdaptedfromJonesTW,DavisEA.HypoglycemiainChildrenwithType1Diabetes:

CurrentIssuesandControversies.PediatricDiabetes2003;4:143与MDI相比,CSII降低了儿童患者发生严重低血糖的危险第八页，共五十七页。整理课件黎明(límíng)现象第九页，共五十七页。整理课件a葡萄糖毫摩尔(móěr)/升胰岛素mU/千克(qiānkè)/分钟Source:PerrielloGetal;Diabetologia.1991Jan;34(1):21-8IV胰岛素输注a5.56.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00多段基础(jīchǔ)率理由:

1型患者中存在的黎明现象第十页，共五十七页。整理课件胰岛素泵治疗与黎明(límíng)现象胰岛素泵治疗是唯一可以(kěyǐ)灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征胰岛素泵使用吸收差异小于3%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象

第十一页，共五十七页。整理课件胰岛素泵在准备怀孕或

糖尿病孕妇(yùnfù)的应用第十二页，共五十七页。整理课件不良(bùliáng)血糖控制的危害胚胎早期：先天异常中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫(jiǒngpò)综合征等等第十三页，共五十七页。整理课件妊娠(rènshēn)糖尿病的重要性孕前到分娩过程中良好控制(kòngzhì)血糖非常重要，因正常范围的血糖可以减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率.胰岛素泵应用较多次皮下输注胰岛素更易精确控制血糖,且减少低血糖及酮症酸中毒的发生率.CSII用于糖尿病孕妇的另一重要益处是可以帮助改善晨起不适,如果病人早餐后呕吐,可以用泵输注餐前大剂量胰岛素的一小部分来对付这餐中的一小部分糖类,如能继续进食,再用泵输注餐前大剂量胰岛素的剩余部分来对付这餐中的剩余食物。第十四页，共五十七页。整理课件胰岛素泵在准备(zhǔnbèi)怀孕或糖尿病孕妇的应用

更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天(xiāntiān)畸形、代谢紊乱及死亡率

第十五页，共五十七页。整理课件怀孕:血糖(xuètáng)控制的关键时期

将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险.孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常(yìcháng)并增加流产的危险.AdaptedfromMillsJL,etal.Incidenceofspontaneousabortionsamongnormalwomenandinsulin-dependentdiabeticwomenwho’spregnancieswereidentifiedwithin21daysofconceptionNEnglJMed1998;319:1617-23.KitzmillerJL,etal.Preconceptioncareofdiabetes:Glycemiccontrolpreventscongenitalanomalies.JAMA1991;265:731-6.Chartabove–BarthlomewSP.Makewayforbaby:Planningforpregnancy.DiabetesForecastDecember1997;22(adaptedfromNEnglJMed1988;319:1617-23).流产(liúchǎn)妇女所占百分比第十六页，共五十七页。整理课件怀孕:血糖(xuètáng)控制的关键时期

AdaptedfromKimmerleR,HeinemannL,DeleckiABergerM.Severehypoglycemiaincidenceandpredisposing

factorsin85pregnanciesoftype1diabeticwomen.DiabetesCare1992;15:1034-7.Casestudy,illustratedabove,

submittedbyLoisJovanovic,MD,SansumMedicalResearchInstitute,SantaBarbara,California.孕妇每天多次注射以后(yǐhòu)的血糖曲线*••--使用胰岛素注射方法(fāngfǎ)，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的.一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达41%.其中的77%发生睡觉的时候.血糖水平上午低血糖饭后高血糖第十七页，共五十七页。整理课件怀孕(huáiyùn):CSII比MDI具有更大的优势

如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用CSII.CSII用于孕妇比MDI具有更大的优势,最为重要的是:基础(jīchǔ)与大剂量胰岛素的快速滴注,从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖.临时大剂量很容易得到处理,而不需单独进行注射.Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.152,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,2004*Schematicrepresentationonlyandnotbasedonhumancasestudy.ProgrammableInsulinDeliverywithMedtronicMiniMedPumpTherapy*使用MiniMed胰岛素泵治疗(zhìliáo)对胰岛素输注进行程控胰岛素单位数大剂量胰岛素输注基础胰岛素输注基础率减小,防止出现夜间低血糖对基础率进行程控,防止早上出现高血糖由于上午不舒服取消食物大剂量为午餐和稍后的零食输注双波大剂量散步时输注临时大剂量,防止出现低血糖晚餐大剂量第十八页，共五十七页。整理课件怀孕(huáiyùn):目标血糖水平测量时间血糖值

(毫克/分升[毫摩尔/升])早餐前 60-90(3.3-5.0)午餐、晚餐、睡前零食 60-90(3.3-5.0)进食后1小时 120-140(6.7-7.8)凌晨2:00–6:00 60-90(3.3-5.0)怀孕时A1C水平应位于正常范围(fànwéi)内接近6％或<非怀孕范围的20%.Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.151,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,2004第十九页，共五十七页。整理课件每位孕妇在怀孕期间必须要考虑许多因素，以便确保她的婴儿发育正常并且健康状况良好。如果孕妇本来就患有糖尿病，或者如果在怀孕期间患上妊娠期糖尿病，则要确保婴儿健康出世所面临的挑战性将会更大。如要确保顺利的妊娠和分娩以及生出的婴儿没有(méiyǒu)任何并发症，必需要适当地控制血糖。怀 孕第二十页，共五十七页。整理课件怀孕(huáiyùn)前中后各期的要求第二十一页，共五十七页。整理课件

孕前护理(hùlǐ)

对于糖尿病女性患者，受孕需要仔细考虑和计划。受孕前和妊娠期要尽可能地将血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康(jiànkāng)和不健康(jiànkāng)怀孕之间的差异。第二十二页，共五十七页。整理课件妊娠期随着妊娠期的发展，尤其是在妊娠的中间和末尾三个月，胰岛素的需求量会显著增加，这就需要进一步调整胰岛素来保持正常(zhèngcháng)的血糖水平。关键是糖尿病孕妇每天要对她们的血糖水平至少测定八次：饭前、饭后一小时、睡觉时以及凌晨两点至3点之间，以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加的需要。

第二十三页，共五十七页。整理课件防止(fángzhǐ)酮症酸中毒

糖尿病孕妇存在较高的糖尿病性酮症酸中毒（DKA）危险。这一危险的增加是由于胰岛素需求量增加、特定激素水平升高和胎儿吸收营养的速度加快所导致的。DKA会使胎儿面临危险，需要立即引产。以下给出了糖尿病孕妇避免高血糖水平(shuǐpíng)和DKA的一些指导：第二十四页，共五十七页。整理课件应当频繁地测定血糖，避免未检测到的胰岛素输注中断。输注管路必须每48小时(xiǎoshí)更换一次（一些医生建议每24小时(xiǎoshí)更换一次）。如果血糖高于160毫克/分升（8.9毫摩尔/升）或者如果出现恶心和/或呕吐，应当检查尿酮。在没有获取额外胰岛素的情况下，泵断开时间应当不超过1小时。任何时候出现血糖不明原因地高于妊娠期极限，就应当更改泵设置，并且如果血糖超过160毫克/分升，还应采用注射器输注补充大剂量。第二十五页，共五十七页。整理课件生产(shēngchǎn)和分娩高出目标妊娠期范围的血糖将会刺激胎儿胰腺产生胰岛素，从而(cóngér)导致生产后不久出现新生儿低血糖。生产和分娩过程中，通常要每小时对血糖进行一次测定，以免出现上述情况。

第二十六页，共五十七页。整理课件分娩(fēnmiǎn)后分娩后，由于不再存在胎盘激素，胰岛素需要量将会迅速降低。胰岛素需求量的降低在生产后前两至三个天可能(kěnéng)会最显著。这就需要对血糖进行频繁的测定，以便确保能够相应地调整胰岛素泵参数，从而避免低血糖。第二十七页，共五十七页。整理课件母乳喂养女性(nǚxìng)在母乳喂养时的胰岛素需求量通常将会小于正常时的需求量。母乳喂养时会面临严重的低血糖危险，这时频繁的测定血糖至关重要，以便避免低血糖并确定适当的胰岛素需求量。第二十八页，共五十七页。整理课件胰岛素剂量(jìliàng)的调整时间原因变化前三个月恶心、呕吐，夜间低血糖Ins用量↓妊娠后期胎盘分泌的对抗Ins激素↑Ins用量↑（加倍）第二十九页，共五十七页。整理课件怀孕周数U/kg（当前体重(tǐzhòng)）

孕前0.62～16周0.716～26周0.826～36周0.936周～分娩1.0产后小于0.6

妊娠孕妇全天(quántiān)胰岛素总量估计

第三十页，共五十七页。整理课件胰岛素泵的用量

一般在妊娠期胰岛素泵应用时,胰岛素需要量可以根据当前体重计算或为用泵前总量的75%,其中基础量大约占40%,其余60%以“餐前大剂量”的方式(fāngshì)来处理用餐及加餐。为了消除夜间低血糖的危险性,可将基础量分为独立的3部分,第1部分为午夜至起床前3h,第2部分为起床前3h至起床或起床之后1h,其他时间为第3部分。而产后胰岛素剂量则需减量,甚至部分1型糖尿病产妇在产后1~2d内不需输注胰岛素。孕妇胰岛素泵治疗不仅有利于妊娠期血糖控制，而且有助于产后血糖的长期稳定。第三十一页，共五十七页。整理课件孕妇(yùnfù)胰岛素泵应用时应特别注意以下几点:

注射部位的选择：随着孕周的增加,子宫不断增大(zēnɡdà),接近26孕周时,皮下脂肪减少,插入深度较浅的输注管路对于孕妇来讲会比较舒适一些，例如，Silhouette®或Polyfin®弯针。腹部不再是输注部位的最佳选择,此时应选大腿或臀上部及上臂外部位输注。胰岛素量的计算：怀孕期间胰岛素需要量随孕周的增加平稳上升,而产后糖尿病妇女的胰岛素需要量急剧减少。第三十二页，共五十七页。整理课件一、概述(ɡàishù)二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理CSII在围手术(shǒushù)期临床应用第三十三页，共五十七页。整理课件一、概述(ɡàishù)

（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会(jīhuì)大于非糖尿病患者25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者第三十四页，共五十七页。整理课件糖尿病患者接受手术,血糖(xuètáng)控制不良导致:

代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高第三十五页，共五十七页。整理课件二、手术(shǒushù)对糖尿病的影响（一）应激状态手术、麻醉、焦虑(jiāolǜ)、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速

第三十六页，共五十七页。整理课件2．应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平(shuǐpíng)升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子1．白介素-1(内源性致热原)→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等第三十七页，共五十七页。整理课件3．应激状态加重(jiāzhòng)糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重第三十八页，共五十七页。整理课件（二）代谢率升高(shēnɡɡāo)应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉(mázuì)、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。第三十九页，共五十七页。整理课件（三）致酮症倾向(qīngxiàng)择期手术：术后3小时(xiǎoshí)酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少，胰岛素需要量增加第四十页，共五十七页。整理课件择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行(shīxíng)手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖术前血糖控制(kòngzhì)要求第四十一页，共五十七页。整理课件胰岛素泵在糖尿病患者(huànzhě)围手术期的应用

－国内报导牛学琴，徐勉，杜娟，罗瑾中华(Zhōnghuá)糖尿病杂志2004年第12卷第4期267－268第四十二页，共五十七页。整理课件两组患者(huànzhě)治疗前后血糖、血糖达标时间、

胰岛素用量比较

第四十三页，共五十七页。整理课件手术(shǒushù)案例分析第四十四页，共五十七页。整理课件一例外科肠道手术患者术前、

术中、术后血糖(xuètáng)控制情况-患者男性，75岁-2型糖尿病史15年-长期预混人胰岛素皮下注射治疗-因“乙状结肠癌”入院(rùyuàn)手术治疗第四十五页，共五十七页。整理课件第一次手术(shǒushù)：全麻下乙状结肠癌根治术术前：预混人胰岛素48U/d（早28U，晚20U），平均(píngjūn)血糖10.2mmol/L。术后：中效人胰岛素22U/d（早12U，晚10U），平均血糖16.2mmol/L。术前、术后三日(sānrì)血糖变化第四十六页，共五十七页。整理课件第二次手术(shǒushù)：全麻下横结肠造瘘术术前：中效人胰岛素26U/d（早14U，晚12U），平均(píngjūn)血糖12.4mmol/L。术后：中效人胰岛素26U/d（早14U，晚12U），平均血糖14.5mmol/L。术前、术后三日血糖(xuètáng)变化第四十七页，共五十七页。整理课件第三次手术(shǒushù)：全麻下横结肠造瘘重建术术前：CSII短效人胰岛素20U/d（基础(jīchǔ)量），平均血糖6.2mmol/L。术后：CSII短效人胰岛素20U/d（基础量），平均血糖6.8mmol/L。术前、术后三日血糖(xuètáng)变化第四十八页，共五十七页。整理课件CSII用于糖尿病合并外科(wàikē)情况时优点控制糖尿病患者的高血糖更迅速，平稳且安全对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者痛苦，减少住院日可以更安全、方便、及时地控制术中血糖对急诊手术或术后高血糖者，能较迅速地扭转(niǔzhuǎn)代谢紊乱，促进创面愈合第四十九页，共五十七页。整理课件1特殊情况下胰岛素泵治疗

指南(zhǐnán)指引方向2胰岛素泵转回注射方案第五十页，共五十七页。整理课件从胰岛素泵治疗调回(diàohuí)多次注射胰岛素治疗——三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素方案改为(ɡǎiwéi)多次皮下注射需加10%～20%的剂量

早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：

胰岛素泵早餐餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础输注量总和

中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：

胰岛素泵中餐餐前大剂量+午餐前至晚餐前的基础输注量总和晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：胰岛素泵晚餐餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础输注量总和睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）：

睡前至次日早餐前的基础输注量总和*中国胰岛素泵治疗(zhìliáo)指南（2009）第五十一页，共五十七页。整理课件从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗

——三餐前速效(sùxiào)胰岛素+睡前长效胰岛素类似物方案改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量早餐前皮下注射胰岛素剂量：