2023年首都医科大学附属北京天坛医院高层次卫技人才招聘考试历年高频考点试题含答案解析

2023年首都医科大学附属北京天坛医院高层次卫技人才招聘考试历年高频考点试题含答案解析（图片大小可自由调整）第I卷一.参考题库-综合(共65题)1.恶性胸膜间皮瘤______A.病因方面，绝大多数病人与接触石棉有关B.通常起于先前存在的胸膜斑C.是局限性胸膜肿块公认的原因D.最常见的表现为胸膜积液E.在病变过程中，早期破坏邻近的肋骨是其特征A

B

C

D

E

2.解热镇痛抗炎药亦称非甾体抗炎药，其解热、镇痛、抗炎的共同作用机制所抑制的酶是______。A.ACEB.COMTC.COXD.MAO3.试论述捏脊法的操作及其要领。4.二尖瓣狭窄时，首先引起的症状为______。A.呼吸困难B.咳嗽C.咯血D.声音嘶哑E.心力衰竭5.患者，女，40岁，呃逆连声，每遇情志不舒则加重，伴见胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气，食少，苔薄白，脉弦，治疗宜选用______。A.丁香散加减B.益胃汤加减C.五磨饮子加减D.启膈散加减6.红细胞悬浮稳定性是指红细胞能比较稳定地悬浮在血浆中不易下沉的特性，常用红细胞沉降率来衡量。7.下列选项中，哪一项是肝脏扫描范围

。A.从膈面支肝右叶下缘B.从右侧肋膈角至髂前上棘C.从剑突至耻骨联合下缘D.从肝门至肾上极E.从第十二胸椎下缘至第三腰椎下缘8.减数分裂前期Ⅰ的顺序是

A.细线期→粗线期→偶线期→双线期→终变期B.细线期→粗线期→双线期→偶线期→终变期C.细线期→偶线期→双线期→粗线期→终变期D.细线期→偶线期→粗线期→双线期→终变期9.不同给药途径药效出现时间从快到慢顺序为：静脉注射、肌内注射、皮下注射、口服。10.党的十八大明确提出，加快转变经济发展方式的主攻方向是______。A.推进经济结构战略性调整B.实施创新驱动发展战略C.全面提高开放型经济水平D.全面深化经济体制改革11.高温作业的主要类型有______。A.高温强辐射作业B.高温高湿作业C.夏季露天作业D.以上都不是A

B

C

D

12.下列大叶性肺炎诊断要点不正确的是______。A.早期：表现先于影像改变B.吸收期：临床表现迟于影像C.临床多以亚段肺炎形成出现D.少数可转化为机化性肺炎、肺脓肿、脓胸等E.典型影像为边缘模糊密度均匀的片状性致密影13.极量14.外来化学物在胎儿期和新生儿期的主要影响是______。A.生长迟缓和功能不全B.畸形C.胚胎死亡D.着床减少15.下列关于脊椎结核的影像学表现哪项是错误的?______A.椎体骨质破坏B.椎间隙变窄或消失C.冷脓肿形成D.胸椎结核易出现后突畸形E.脊椎中心型结核可见大块死骨16.下面说法错误的是(

)A.IgG是再次免疫应答的主要抗体B.IgA可分为血清型和分泌型C.IgE又称为亲细胞抗体D.IgD在正常人血清中的含量最低17.某病人，女，53岁，因股骨骨折行骨牵引已4周，护士为其床上洗发过程中，病人突然感到心慌、气急、面色苍白、出冷汗，护士应立即______。A.加快操作速度完成洗发B.边洗发边通知医生C.鼓励病人再坚持片刻D.停止操作，让病人平卧18.治疗闭角型青光眼应选择

。A.毛果芸香碱B.新斯的明C.加兰他敏D.阿托品E.去甲肾卜腺素19.心动周期内室内压迅速上升达到峰值的时期为______。A.减慢射血期B.快速射血期C.等容收缩期D.等容舒张期E.心室充盈期20.肩关节脱位的主要体征是______A.“4”字试验阳性B.伸肌腱牵拉试验阳性C.搭肩试验阳性D.直腿抬高试验阳性E.压头试验阳性21.简述动脉粥样硬化的基本病理变化及主要合并症。22.蛛网膜下腔出血在CT上最常表现为______。A.侧脑室内高密度影B.三脑室内高密度影C.外侧裂池内高密度影D.基底节压高密度影23.周围血管征不包括______A.毛细血管搏动征B.明显颈动脉搏动C.奇脉D.水冲脉E.点头运动24.下列各项，胃溃疡最常见的并发症是______。A.慢性萎缩性胃炎B.穿孔C.出血D.癌变25.孙络是络脉中最细小的分支，有“溢奇脉”、“通营卫”的作用。26.有关酶竞争性抑制剂特点的叙述错误的是______。A.抑制剂与底物结构相似B.抑制剂与底物竞争酶分子的底物结合部位C.当抑制剂存在时，Km值变大D.抑制剂与酶分子共价结合27.下列腧穴中，不属于漏肩风治疗主穴的是______。A.肩髃B.肩髎C.合谷D.肩贞E.阳陵泉28.关于妊娠期高血压疾病的病理生理特点，下列说法正确的是______。A.过度水钠潴留B.脑血管自身调节功能失调C.全身各组织、器官缺氧缺血D.慢性血管内弥散性凝血E.全身小动脉痉挛29.对DIC患者早期进行抗凝治疗时，首选的药物是

A.肝素B.双嘧达莫C.链激酶D.尿激酶E.阿司匹林30.在某社区开展的糖尿病普查中，有75%的糖尿病患者的空腹血糖试验阳性，试问该值所反映的是空腹血糖试验的

A.灵敏度B.特异度C.假阳性率D.真阴性率31.逆转录的遗传信息流向是

A.DNA→DNAB.DNA→RNAC.RNA→DNAD.RNA→蛋白质E.RNA→RNA32.“天不变，道亦不变”的观点是______。A.唯物辩证法B.唯心辩证法C.形而上学D.唯心论33.“把员工视为活动主体，公司主人”是哪一种人力资源管理方式?______A.以自我为中心，非理性化家族管理B.以人为中心，非理性化家族管理C.以人为中心，理性化团队管理D.以自我为中心，理性化团队管理34.参与围成小骨盆下口的结构是______A.骶骨岬B.骶棘韧带C.骶结节韧带D.坐骨结节E.尾骨尖A

B

C

D

E

35.下列关于胎盘的说法，不妥的是______。A.胎盘是胎儿重要的附属器官，由母体部分和胚胎部分共同组成B.胎盘是母体和胎儿间进行物质交换的重要器官C.胎盘是妊娠期给胚胎供应营养的重要器官D.胎盘在妊娠期是重要的分泌和免疫器官E.以上都不对36.肝大部分位于______A.右季肋区B.左季肋区C.右季肋区和腹上区D.腹上区E.脐区37.临床常见的气逆证，多与下列哪些脏腑相关?______A.肝、肺、胃B.肺、脾、肾C.肝、心、肺D.心、肾、肺38.脂肪酸大量动员时肝内生成的乙酰CoA主要转变为______。A.酮体B.葡萄糖C.胆固醇D.草酰乙酸39.脑梗死在MRI可分为______。A.超急性期(0～6小时)B.急性期(6～24小时)C.亚急性期(2～7天)D.稳定期(8～14天)E.慢性期(＞15天)A

B

C

D

E

40.暂时阻断身体某一部分感觉神经传导功能的麻醉方式是______。A.局部浸润麻醉B.区域阻滞麻醉C.骶管阻滞麻醉D.神经丛阻滞麻醉A

B

C

D

41.心绞痛发作时疼痛的部位主要在______。A.心尖部B.胸骨后或心前区C.咽、下颌部D.剑突下E.背部42.最早经兔脑传代制成的减毒活疫苗是______A.脊髓灰质炎活疫苗B.麻疹疫苗C.流感疫苗D.狂犬病疫苗E.卡介苗43.类风湿性关节炎初期病变主要在______。A.关节软骨B.骨组织C.关节韧带D.滑膜E.邻近肌群44.“师傅领进门，修行在个人”告诉我们______。A.不同的事物有不同的发展规律B.内因是一事物与他事物的根本区别C.内因是事物发展变化的根本原因和决定性因素D.外因能够加速或延缓事物的发展进程45.治疗原发性肾病综合征首选的药物是______。A.泼尼松B.呋塞米C.环磷酰胺D.双嘧达莫E.左旋咪唑46.全麻时引起呼吸道梗阻的最常见原因是______。A.舌后坠B.病人肥胖C.昏迷D.喉痉挛47.孕1产0，28岁，孕39周，因胎膜早破临产16小时，相对性头盆不称，行剖宫产术，术中出血40ml，术后4天连续体温39℃～40℃，诊断为产褥感染，出现下列哪项体征支持此诊断______A.咳嗽，双肺可闻干性罗音B.乳腺肿胀，可扪及硬结，有压痛C.尿频尿痛，一侧肾区叩击疼D.宫底平脐有压痛，恶露血性混浊E.伤口红肿有压痛48.ACh作用的消失，主要______。A.被突触前膜再摄取B.是扩散入血液中被肝、肾破坏C.被神经末梢的胆碱乙酰化酶水解D.被神经突触部位的胆碱酯酶水解49.经被动转运通过细胞膜的弱酸性药物，其转运环境的pH值越大，则药物呈离子状态者越______，由于呈离子状态者脂溶性______，所以此药通过细胞膜也越______。50.当归补血汤补气生血，即“有形之血生于无形之气”。51.手外伤清洗伤口应______。A.用0.1%的新洁尔灭冲洗创口内B.用0.1%的新洁尔灭冲洗创口外C.先用碘酒、酒精消毒，再清洗创口D.用生理盐水冲洗创口后冲创口周围52.屏的感度指的是______A.无屏与有屏所需曝光时间之比B.增感屏之间增感率的比较C.增感屏在单位时间、单位面积上的荧光发光强度D.增感因素E.荧光体的光扩散53.腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数，治疗应选用______。A.白头翁汤B.来复丹C.藿香正气散D.纯阳正气丸E.燃照汤54.凝胶层是利用分离物质的分子大小进行分离，较快通过凝胶柱的是______。A.大的溶质分子B.带电荷的分子C.形态不规则的分子D.小的溶质分子55.核聚变的主要原料之一氘在自然界中的分布极广，在海水中，每6700个氢原子中就有一个氘原子。因此，可以认为，核聚变的能源事实上是取之不尽的。

若上述结论成立，下列哪些项必须为真?______

(1)海水中存在着数量巨大的氢原子

(2)现有科技水平能成功分离氢原子与氘原子

(3)反应之后的氘原子存在于水分子中A.(1)(2)B.(1)(3)C.(2)(3)D.(1)(2)(3)56.对于返流与误吸病例的处理措施正确的是______A.病人置于头低位B.可在气管插管后用生理盐水行气管灌洗C.给予一定量的支气管解痉药物D.将口咽腔及气管内呕吐物与返流物吸出E.将病人的头偏向一侧A

B

C

D

E

57.脉压减少主要见于心包积液、主动脉瓣狭窄等。58.中国中古政治制度有秦汉与隋唐两大典型，其组织与运用截然不同，然秦汉型如何演变为隋唐型，则由魏晋南北朝三百数十年间政治社会情势之积渐演变有以致之，非出某一人物之特意革创者。故魏晋南北朝时代之制度，其本身虽不成一典型，然欲观秦汉制度如何没落，隋唐制度如何新生，则必当于此一纷乱时代求之。

这段文字意在说明______A.研究魏晋南北朝历史的意义重大B.中国中古政治制度发展脉络较为模糊C.魏晋南北朝是秦汉与隋唐的过渡时期D.政治制度的沿革不以人的意志为转移59.不可持续服用，且忌“火锻”的药物是______。A.龙骨B.磁石C.牡蛎D.朱砂60.以下哪种情况可选用β受体阻滞剂治疗?______A.二尖瓣脱垂B.肥厚型心肌病C.急性心肌梗死D.变异型心绞痛E.室性早搏A

B

C

D

E

61.下列药物结构中哪个药物含有磺酰胺结构?

A.盐酸氯丙嗪B.氯噻酮C.吡罗昔康D.呋塞米E.吲哚美辛A

B

C

D

E

62.精索是输送精子的肌性通道。63.著名的治泄九法出自______。A.《景岳全书》B.《医学新语》C.《医宗必读》D.《医宗金鉴》E.《类证治裁》64.光化学烟雾65.休克按发生原因分为______。A.低血容量性休克B.心源性休克C.感染性休克D.神经源性休克E.过敏性休克A

B

C

D

E

第I卷参考答案一.参考题库-综合1.参考答案：ACD[解析]该肿瘤并不起于早期存在的胸膜斑。肋骨破坏如同纵隔蔓延一样，是本病的晚期表现。经皮穿刺活检通常难以作出胸膜间皮瘤的组织学诊断，而且还可导致肿瘤经胸壁向皮肤扩散。2.参考答案：C[解析]非甾体抗炎药是一类不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、镇痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。非甾体抗炎药的共同作用机制是抑制环氧酶(COX)。3.参考答案：捏脊的具体操作方式有两种：①用拇指指腹与食指、中指指腹对合，挟持肌肤，拇指在后，食指、中指在前，然后食指、中指向后捻动，拇指向前推动，边捏边向项枕部推移；②手握空拳，拇指指腹与屈曲的食指桡侧部对合，挟持肌肤，拇指在前，食指在后，然后拇指向后捻动，食指向前推动，边捏边向项枕部推移。上述两种方法可根据术者的习惯和使用方便而选用。

两手沿脊柱两旁，由下而上连续地挟提肌肤，边捏边向前推进，自尾骶部开始，一直捏到项枕部为止(一般捏到大椎穴，也可延至风府穴)。重复3～5遍后，再按揉肾俞穴2～3次。捏法用力要对称、均匀、柔和，动作要连贯而有节奏性。4.参考答案：A[解析]呼吸困难是二尖瓣狭窄最常见的早期症状。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。5.参考答案：C[解析]此题考核的是呃逆气机郁滞证的治疗。6.参考答案：7.参考答案：A[解析]肝脏CT平扫检查扫描范围自膈顶至肝的下缘。8.参考答案：D[解析]减数分裂前期Ⅰ分为5个时期，依次为细线期、偶线期、粗线期、双线期和终变期。9.参考答案：A10.参考答案：A[解析]党的十八大报告指出推进经济结构战略性调整是加快转变经济发展方式的主攻方向。故选A。11.参考答案：ABC[解析]高温作业的主要类型主要包括三类。第一类是高温、强热辐射作业，如炼钢、炼铁等，热源每小时散热大于23W/m2(高温车间)，属干热环境，温差≥2℃(与室外比较)。第二类是高温、高湿作业，特点是高温、高湿、低气流，属湿热环境，相对湿度＞90%的如造纸、印染作业，温度＞30℃、相对湿度＞95%的如矿井。第三类是夏季露天作业，此类环境太阳照射和地面热辐射。如建筑工地、农业劳动、码头工作、军训等。12.参考答案：B[解析]大叶性肺炎的影像学诊断要点：早期平片可无阳性发现，CT上呈毛玻璃样影；实变期与肺叶一致的密度增高影，可见支气管气象，CT可见同样改变；吸收期临床表现早于影像，实变影密度逐渐降低，呈均匀斑片影，两周内可吸收。其大叶性肺炎临床多以亚段肺炎形成出现，少数可转化为机化性肺炎肺脓肿脓胸等，典型影像为边缘模糊密度均匀的片状性致密影。13.参考答案：给药剂量继续增大直至出现最大治疗作用，此时的剂量为最大治疗量，又称极量。14.参考答案：A[解析]胚胎发育过程分为植入期、胚期、胎期和新生儿期。着床减少或者胚胎死亡主要发生于植入期和胚期；畸形主要发生于胚期(该阶段为器官形成期)；胎期的主要变化为组织发生和功能成熟；新生儿期的变化主要是功能成熟。因此在胎儿期和新生儿期主要出现的问题是生长迟缓和功能不全。15.参考答案：E[解析]脊柱结核为继发病，原发病为肺结核、消化道结核或淋巴结核等，经血循环途径造成骨与关节结核，其X线检查有以下两种表现。①骨关节改变：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。②寒性脓肿：在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽、气管前移；胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球状、梭状或筒状，一般并不对称。在腰椎正位片上腰大肌脓肿的表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽、饱满或局限性隆起，脓肿甚至可流注至臀部及股三角区。在慢性病例可见多量钙化阴影。脊柱结核死骨较少见，有时见于脊椎中心型结核，表现为沙粒状死骨，并非大块。16.参考答案：DIgE在正常人血清中含量最低，血清浓度为0.3μg/ml。17.参考答案：D[解析]此时应立即停止操作。18.参考答案：A闭角型青光眼(急性或慢性充血性青光眼)患者的前房角狭窄、房水回流受阻，因而眼内压升高，毛果芸香碱滴眼后易透过角膜进入眼房，可使眼内压降低，从而缓解或消除青光眼症状。19.参考答案：B[解析]心脏的一次收缩和舒张构成一个机械活动周期，称为心动周期。在快速射血期内，心室射出的血液约占总射血量的2/3，室内压达到峰值。20.参考答案：C[解析]肩关节脱位时，伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，出现搭屑试验阳性。21.参考答案：动脉粥样硬化的基本病变过程由轻至重，分为四期。(1)脂纹形成：是动脉粥样硬化的早期病变。肉眼观主动脉的脂纹常见于后壁及分支开口处，为帽针头大小斑点，宽约1～2mm，黄色条纹，不隆起或微隆起于内膜表面；镜下见内皮下有大量泡沫细胞。(2)纤维斑块：肉眼观纤维斑块为隆起于内膜表面的灰黄色斑块，随着斑块表层胶原纤维增生及玻璃样变，斑块逐渐变为瓷白色；镜下见斑块表面为一层纤维帽，由多量SMC及大量细胞外基质组成。(3)粥样斑块：肉眼观为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块，切面表层纤维帽为瓷白色，深部为黄色粥糜样物。镜下见纤维层趋于老化，胶原纤维玻璃样变，SMC被分散埋藏在细胞外基质中；深部为大量无定形物质，其内富含脂质、胆固醇结晶、钙化等；底部及边缘为肉芽组织增生；外周有少许泡沫细胞和淋巴细胞。

主要合并症有：(1)斑块内出血；(2)斑块破裂；(3)血栓形成；(4)钙化；(5)动脉瘤或夹层动脉瘤形成。22.参考答案：C[解析]蛛网膜下腔出血在CT上最常表现为外侧裂池内高密度影。23.参考答案：C[解析]周围血管征是指在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变，临床上常见的周围血管征有：毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重音、颈动脉搏动，且常伴有点头运动。周围血管征不包括奇脉。24.参考答案：C[解析]上消化道出血是胃溃疡最常见的并发症，约有20%～30%的溃疡患者曾有出血病史。25.参考答案：A26.参考答案：D[解析]竞争性抑制剂与酶分子是非共价结合的。27.参考答案：C[解析]漏肩风治疗的主穴包括肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴、阳陵泉、条口透承山。合谷为治疗手阳明经证的配穴。28.参考答案：E[解析]妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和内皮血管的损伤。全身各系统、各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。29.参考答案：A[解析]DIC患者早期在促凝物质的作用下，凝血因子被激活，血液呈高凝状态。此期应尽早抗凝治疗，常用药物有肝素、双嘧达莫、右旋糖酐和阿司匹林等。其中肝素为首选药物。30.参考答案：A[解析]灵敏度又称真阳性率，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。它反映筛检试验发现病人的能力。31.参考答案：CDNA复制是以DNA为模板复制DNA的过程，发生在细胞核内；转录是以DNA为模板合成RNA的过程，发生在细胞质中；逆转录是以RNA为模板合成DNA的过程。32.参考答案：C[解析]本题关键词在“不变”，是静止的观点，即形而上学的观点，因此本题选C。33.参考答案：C[解析]把员工视为活动主体，公司主人”是以人为中心、理性化团队管理的方式。故本题答案选C。34.参考答案：CDE[解析]参与围成小骨盆下口的结构是骶结节韧带、坐骨结节、尾骨尖。35.参考答案：E36.参考答案：C[解析]肝大部分位于右季肋区和腹上区。37.参考答案：A[解析]气逆是指气机升降失常，或气升之太过，或降之不及，脏腑之气逆上的病理状态。气逆常见于肺、胃和肝等脏腑。38.参考答案：A[解析]脂肪酸在肝内分解氧化时的正常中间代谢产物是乙酰辅酶A(CoA)，大部分转变成酮体。39.参考答案：ABCDE[解析]脑梗死在MRI可分为超急性期(0～6小时)、急性期(6～24小时)、亚急性期(2～7天)、稳定期(8～14天)、慢性期(＞15天)。40.参考答案：ABCD[解析]暂时阻断身体某一部分感觉神经传导功能的麻醉方法是局部麻醉，而局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经传导阻滞等多种类型。骶管阻滞麻醉适用于直肠、肛门、会阴部的手术，也用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。41.参考答案：B[解析]典型症状为发作性胸痛和胸部不适，多发生在胸骨后上中段或心前区部位，常放射至左肩，沿左臂内侧至环指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颌部。胸痛呈压榨、憋闷、紧缩、烧灼或窒息感，偶伴濒死、恐惧感。一般持续1～5min，一般不超过15min。42.参考答案：D[解析]十九世纪中叶，随着显微镜的改进，Pasteur将狂犬病病毒，经兔脑传代获得减毒株，制成减毒活疫苗，进行预防接种。故狂犬病疫苗为最早经兔脑传代制成的减毒活疫苗。43.参考答案：D[解析]类风湿性关节炎主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症，初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。44.参考答案：C[解析]本题考查内外因对事物发展的影响。矛盾是事物发展的动力和源泉。内因是事物发展的根本原因，外因是事物发展的必要条件。内因和外因作为同时存在的内部和外部的联系，都对事物发展发生作用。外因通过内因而起作用。本题中“师傅”是外因，“个人”是内因，“修行在个人”强调的是内因是事物发展变化的根本原因。故选C。45.参考答案：A[解析]治疗原发性肾病主要方法是抑制免疫与炎症反应，故首选激素治疗。46.参考答案：A[解析]全麻时引起呼吸道梗阻的最常见原因是舌后坠。47.参考答案：D[解析]产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性反应。通过全身检查，三合诊或双合诊作出诊断。宫底平脐有压痛，恶露血性混浊对诊断该病例为产褥感染最有意义。48.参考答案：D[解析]ACh靠神经末梢部位的胆碱酯酶水解，最后分解为胆碱和乙酸，胆碱可以被突触前膜摄取重新利用。49.参考答案：多

小

少50.参考答案：A[解析]当归补血汤补气生血，即“有形之血生于无形之气”。51.参考答案：D52.参考答案：B[解析]增感度(或称感度)即增感屏之间增感率的比较。53.参考答案：A[解析]白头翁汤功效为清热解毒、凉血止痢，为治热毒血痢之常用方，症见下痢脓血，赤多白少，伴腹痛，里急后重，肛门灼热，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。54.参考答案：A[解析]凝胶层析又称凝胶过滤，是一种按分子量大小分离物质的层析方法。该方法是把样品加到充满着凝胶颗粒的层析柱中，然后用缓冲液洗脱。大分子不能进入凝胶颗粒中的静止相中，只留在凝胶颗粒之