心脏体格检查

心脏检查蔡章桥1心脏检查概述1．什么是物理学检查方法2．心脏物理学检查意义3．查体前本卷须知4．

复习心脏大体位置2检查步骤：

视诊要点〔一〕心前区隆起与凹陷：1．心前区隆起：2．鸡胸或漏斗胸伴心前区隆起：3．心前区饱满：3〔二〕

心尖搏动〔apicalimpulse〕：

心尖主要是由左心室构成概念：

1．正常心尖搏动位置：坐位时位于第5肋间左锁中线内cmcm4胸部疾病：凡能使纵膈，气管移位的胸部疾病，均可使心搏发生移位腹部疾患：凡能使腹压增高，膈级上指的均可使主搏发生移位3．心尖搏动强度及范围生理条件变化：胸壁厚肋间窄：心搏变弱范围亦小，否那么反之，运动等可使心搏增强。

52．心尖搏动位置的改变〔1〕生理原因体型：超力型、妊娠、无力型年龄：体位：呼吸：〔2〕病理因素心脏病变：左室增大：向左下移位：高血压病，主漏右室增大：向左上、不向下：二窄，肺心病全心增大：普大型，向两侧扩大：扩心右位心：镜像位置6

病理性改变：心脏疾患：左心室肥大时：心搏增强，搏动范围开大，抬举性搏动心肌病变：心室腔扩大：心搏弱范围明显扩大〔搏动弥散〕心包积液：负性搏动(inwardimpulse)：其它：甲亢、发热、贫血、心搏增强，范围大74．心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉扩张或高压胸骨右缘第2肋间搏动：升主动脉瘤，主动脉弓瘤胸骨左缘第3、4肋间搏动：右室肥大剑突下搏动：正常腹主动脉搏动：右室搏动；腹主动脉瘤8触诊方法：用全手掌或手掌尺侧；或2~4指并拢以指腹触诊：心尖搏动—2~4指指腹；震颤—手掌尺侧触诊内容：91．心尖搏动及心前区搏动由于心尖搏动的凸起冲动——心室收缩期开始，有助于判断心音、杂音额外心音，震颤等为收缩期或舒张期抬举性搏动：左室肥大的可靠指征之一剑下搏动：鉴别：102．震颤(thrill)猫喘：心脏跳动时，用手可触知的一种微细振动感，是器质性心脏病特征性体征之一机理：临床意义：11几种常见震颤临床意义

时期部位常见疾病收缩期

胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第3、4肋间主动脉瓣狭窄肌动脉瓣狭窄室间隔缺损

舒张期

心尖部二尖瓣狭窄

连续期

左胸部第2肋间，靠过胸骨左缘处动脉导管未闭

12

3．心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)

：

机理：与胸膜摩擦感的区别部位：摒气：13叩诊

目的：确定心脏大小，形状及在胸腔内的位置1．叩诊方法间接叩诊法轻叩，病人的体位2．顺序：先左后右，自下而上，由外向内3．正常心浊界(cardiacdullnessborder)正常心脏相对浊音界

右(cm)肋间左(cm)

2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9144．心浊界各部组成15(1)

心脏因素

左室增大：右室增大：左、右室扩大左房增大主动脉扩张及升主动瘤：心包积液5．心浊界改变及其临床意义161718(2)心外因素：胸壁厚，肺气肿时：浊音界缩

小或叩不出，胸腔积液或气胸，

浊音界向健侧移位，心脏邻近

病变叩不出浊界19听诊

目的：在于听取正常及病理音响，在心

脏病的诊断中占有重要地位

要点：

1．听诊器的使用：

2．听诊本卷须知：

20〔一〕瓣膜听诊区〔auscultatoryvalvearea〕4个瓣膜5个区1．心尖部〔二尖瓣区〕(mitralvalvearea)2．肺动脉瓣区(pulmonaryvalvearea)3．主动脉瓣区(aorticvalvearea)4．主动脉瓣第二听诊区(thesecondaorticvalvearea)5．三尖瓣区(tricuspidvalvearea)2122(二)听诊顺序1．逆时针方向进行：〔标准〕二——肺——主——主2——三2．按瓣膜病好发顺序〔8字形〕二——主——主2——肺——三3．从心底部开始：易区分S1、S2肺——主——二——三231心率〔heartrate)每分钟心搏次数正常成人：60-100次/分心动过速：成人〉100次/分婴幼儿〉150次/分

心动过缓：<60次/分242．心律(cardiacrhythm)窦性心律，窦性心律不齐期前收缩(prematurecontraction)：二联律，分房性，结性，室性房颤(atrialfibrillation)：听诊特点，三个不一可分为阵发性，持续性253．心音(cardiacsound)：

心音图可记录到4个心音〔1〕正常心音S1产生机理：二、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张振动，半月瓣开放等，标志心室收缩开始音调较低<55~58Hz声音较响〔强度〕听诊特点性质较钝持续时音较长〔0.1″〕与心尖搏动同时出现心尖部听诊最响26S2产生机制：两个半月瓣关闭引起瓣膜振

动，房室瓣开放等，标志心

室舒张开始音调较高〔62Hz〕强度较低性质较清脆持续时音较短〔0.08″〕在心搏后出现心底部听诊最清楚听诊特点27S1与S2鉴别S1占时长，音调较低，S2反之鉴别点

S1与S2间距短，S2与下一周期S1间距长S1与心搏同时出现，S2在心搏后出现心尖S1强，心底S2强28产生机制：音调低强度弱听诊特点性质重浊而低钝持续时间较短〔0.04″〕心尖或其上方听诊最清左侧卧位，呼气未，运动后，抬高低肢可使S3增强S3：出现在心室舒张早期，S2之后0.12~0.18″29S4：舒张晚期：S1前0.1″机制：音调低听诊特点性质沉浊强度很弱心尖或其内侧明显30〔2〕心音变化：包括强度，性质及心音分裂1〕心音强度变化：有心脏因素引起，也有心外因素引起心脏因素：心室充盈程度，瓣膜位置，瓣膜完整性和活动度，心缩力及收缩速率S1增强：二尖瓣狭窄二尖瓣所处位置低左室收缩速率增快P-R间短：III°AVB：大炮音：心动过速或心室收缩增加时f31S1减弱：二尖瓣关闭不全P-R延长：心室过度充盈：主漏心肌收缩无力：心肌病，AmI等S1：强弱不等者：房颤、频发室早S2有2个成份：A2—主动瓣第二心音，在主动脉瓣区清P2—肺动瓣第二心音，在肺动脉瓣区清32A2增强：主动脉内压力增高所致A2减弱：主动脉内压力减低或主动脉瓣病变P2增强：肺动脉内压力增高P2减弱：肺动脉内压力减低或瓣膜受损所致心外因素增强：运动，情绪、贫血、甲亢、胸壁薄减弱：严重心肌病变，心包积液，肺气肿，胸壁厚332〕心音性质变化：单音律，胎心律3〕心音分裂(splittingofheartsound)：二在前，三在后，相差0.02~0.03″主在前，肺在后，相差0.03″如果听诊时把一个心音的两个成分分别都能听到的现象，称之心音分裂。34S1分裂：生理性分裂：可见于少数青少年病理性分裂：多见，电或机械活动延迟，完右、右心衰，右室充盈时间延长，心尖清S2分裂：在肺动脉瓣区听诊最清楚生理分裂：病理性分裂通常分裂反常分裂固定分裂35364．额外心音(extracardiacsound)：在原有的两个心音根底上，可出现一个或2个病理性附加音，三、四音律〔1〕奔马律(galloprhythm)舒张早期奔马律机理：由于心室舒张期容量负荷过重引起37病理S3与生理S3临床鉴别

病理性S3

生理性S3出现在有严重器质性心脏病

健康人，尤其青少出现在心率较快时（100次/分↑）

心率较慢时不受体位影响卧位明显，站坐消失三音时距相同，性质相近

S3距S2近38听诊特点：音调低，强度弱，在S2之后出现左室心尖部右室胸骨下端左沿呼气时↑吸气时↑临床意义：舒张晚期奔马律：出现在S1前0.1″，收缩期前、房性产生机制：听诊特点：音调及强度均弱，离S1近，心尖内侧清392〕开瓣音〔openingsnap〕：二窄，二尖瓣开放拍击音S2后0.07″机理：听诊特点：音调较高，响亮，清脆，短促，心尖或内上方清楚，呼气增强鉴别：S2分裂S3临床意义：临床意义：重叠性奔马律：四音律，火车头奔马律，心肌病等。403〕心包叩击音(pericardialknock)：心包缩窄或大量心包积液，在S2后0.1″机理：部位：心尖部或胸骨下段右沿清4〕肿瘤扑落音〔tumorplop〕：心房粘液瘤，S2后0.08~0.12″机理：听诊特点：与开瓣音相似，但比开瓣音晚,不如其响，心尖或胸骨右沿3、4肋间可随体位发生改变。41〔2〕收缩期额外音

1〕收缩早期喷射音按部位分为：主动脉喷射音，肺动脉喷射音S1后0.05~0.07″机制：主、肺动脉扩张或压力增高瓣膜有狭窄，但活动度尚好紧跟S1之后出现音调高而清脆，时间短促，呈爆裂样主-胸右沿第2,3肋间，肺-左沿2,3肋间主-不受呼吸影响，肺-呼气↑听诊特点42

临床意义:主动脉瓣病变,高血压,肺动脉高压肺窄,房缺2〕收缩中晚期喀喇音：S1后0.08″产生机制：二尖瓣脱垂，二尖瓣脱垂综合征S1后0.08″出现听诊特点高调，短促，较浊心尖或内侧清粗糙吹水样杂音，向左腋下传导43〔3〕医源性额外心音1〕起搏音2〕膈肌音3〕人工瓣膜音5．心脏杂音(cardiacmurmur)是指除心音和额外心音之外，由室壁，瓣膜或血管壁振动所产生异常声响44杂音特点：杂音产生机制：层流→湍流常见影响因素1〕血流加速2〕狭窄3〕关闭不全4〕异常血流5〕心腔内漂浮物或异常结构6)大血管瘤样扩张45461〕最响部位：与病变部位有关：一般来说，杂音在某个瓣膜区最响，病变可能就在此瓣膜区2〕时期：不同时期出现杂音常反映不同病变按心动周期分：收缩期杂音(systolicmurmur)：S1与S2之间杂音舒张期杂音(diastolicmurmur)：S2与下一周期S1之间杂音连续性杂音(continuousmurmur)：从S1开始至S2结束时〔2〕杂音的听诊47按杂音出现的早晚及持续时间长短：早期杂音中期杂音晚期杂音全期杂音一般认为舒张期杂音、连续性杂音均为病理性、器质性杂音，而收缩期杂音可有器质性，也可有功能性的。双期杂音48吹风样，隆隆样〔雷鸣〕，叹气样〔哈气〕，机器声样〔拉锯〕，乐音样〔鸟鸣〕等根据音调上下又分粗糙和柔和的，功能性—柔和器质性—粗糙3〕性质：由于振动频率不同而表现为杂音的音色和音调不同。49例：心尖部低调隆隆舒张期杂音—二窄心尖部粗糙收缩期吹风杂音—二漏杂音性质易变—感染性心内膜炎4〕传导：杂音可循产生杂音的血流方向传导，并可经周围组织向外传导。50例：心尖部器质性关闭不全缩期杂音向左腋下或左肩岬下传导，不传导者往往是功能性的。二窄——舒张期杂音局限主窄——向颈部胸骨上窝主漏——胸骨左沿下传导至心尖部三漏——可传到心尖产寸移法：515〕强度：响度①

狭窄程度②

压力阶差③

心肌收缩力④

其它：胸壁厚，肺气肿52常见有5种53杂音分级法：

杂音强度分级级别响度听诊特点1最轻很弱，且所占时间很短，须在安静环境下仔细吸诊才能听到

2轻度

弱，但较易听到

3中度

较响亮，容易听到

4响亮

杂音响亮

5很响

更响亮，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁则听不到

6最响

极响震耳，甚至听诊器距胸壁一定距离也可听到

54记录方法6〕杂音与体位、呼吸和运动关系二尖瓣病——左侧卧位时清楚主漏——前倾坐位，呼气等肺漏——卧位深吸气，回右心血量增多，顺钟向转位，可使右心病变杂音增强，深呼气时反之Valsclva动作：回心血量↓，左右心杂音均↓，肥厚性心肌病杂音↑运动：二窄——运动后增强，〔循环血量增多，速度↑〕55〔3〕杂音临床意义功能性杂音〔functionalmurmur〕：产生杂音的部位无器质性病变器质性杂音〔organicmurmur〕：产生杂音的部位有器质性病变舒张期杂音绝大多数都为器质性，仅将收缩期杂音分为功能性和器质性功能性杂音：无害性生理性相对性56生理性与器质性收缩期杂音的鉴别

鉴别点

生理性

器质性

年龄

儿童、青少年多见

不定

部位

肺动脉瓣和（或）心尖部

不定

性质

柔和，吹风样粗糙，多种性质

持续时间

短促

较长，甚至全收缩期

强度

1/6或2/6级

3/6及3/6级以上

震颤

无

3/6级以上常伴有

传导

局限，传导不远

沿血流方向传导较远而广

57临床常见杂音特点及意义〔1〕收缩期杂音1〕心尖部：①

功能性：②

相对性：③

器质性：特点：全收缩期吹风样，可遮盖S1，高调粗糙，3/6以上，可向左腋下传导，呼气增强，左侧卧位增强。④

传导而来的582〕主动脉瓣区①

器质性；主窄：特点：喷射性杂音，不盖S1，粗糙，向颈部传导，伴A2减低，收缩期震颤②

相对性3〕肺动脉瓣区：①

生理性②

器质性特点：粗糙响亮，喷射性，3/6↑向周围传导，收缩期震颤，P2↓并分裂594〕三尖瓣区：①相对性②器质性5〕其它：室缺〔2〕

舒张期杂音1〕心尖部：①器质性：风心病特点：舒张中晚期递增型隆隆样杂音，低调不传导，左侧卧位↑，舒张期震颤，S1↑，开瓣音，梨形②相对性：AustinFlint杂音特点机理：60二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别

器质性

相对性

杂音特点

舒张中、晚期、粗糙，递增型，常伴震颤

舒张早期，柔和，递减型，无震颤

拍击性S1

常有无开瓣音

常有

无心房颤动

常有

无心脏外形

左房、右室大，呈梨形

左室大，呈靴形

612〕主动脉瓣区：主漏特点：舒张早期递减型哈气样杂音，主2区听诊清楚，坐位呼气未清楚，可传导心尖部3〕肺动脉瓣区相对性：Grahamsteel杂音特点：递减型哈气样，胸左第2肋间平卧吸气时↑62〔3〕连续性杂音：大菱形杂音粗糙响亮，向上胸部肩岬区传导，连续震颤，在胸骨左沿第2肋间稍外侧6．心包摩擦音机理：特点：粗糙抓搔样，三相，胸骨左沿第3、4肋间清楚，坐位前倾↑与胸膜摩擦音鉴别63血管检查脉博(pulse)：方法：2~4指指腹触法，桡动脉一、脉率：与心率一致脉搏短：脉率低于心率二、脉律：与心跳节律一致二联脉，脱落脉64三、脉波：脉波示波器描记，升高，波峰，降低，常见异常脉波1、水冲脉(water-hammerpulse)方法：2、交替脉(pulsealternans)3、奇脉(paradoxicalpulse)方法：机理：4、脉搏消失65血压(bloodpressure,BP)动脉血压——血压是重要生命体征之一血压收缩压测量方法：直接法舒张压间接法：袖带加压法脉压差优点：缺点：血压标准：中国高血压防治指南66血压水平的定义和分类

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

理想血压

<120<80

正常血压

<130

<85正常高值

130~13985~891级高血压（“轻度”）

亚组：临界高血压

140~159140~14990~9990~942级高血压（“中度”）

160~179100~1093级高血压（“重度”）

单纯收缩期高血