内科护理学讲义-糖尿病病人的护理

第三节糖尿病病人的护理本节考点：1.病因2.临床表现3.辅助检查4.治疗中药物护理5.护理措施与观察糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的病理生理为由多种原因导致的绝对或相对胰岛素分泌不足或作用的缺陷，所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者导致酸碱平衡失调；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量降低及胰岛素释放试验异常。一、分类1977年修改糖尿病诊断和分类标准建议将糖尿病分成四大类型即：1.1型糖尿病(曾称作胰岛素依赖型糖尿病，IDDM)因胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体。1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。2.2型糖尿病(曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM)主要与遗传有关，有家族性发病倾向，多见于40岁以上成人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗，应激情况下可发生酮症，必要时也需用胰岛素控制血糖。3.其他特殊类型糖尿病继发性糖尿病相对少见，病因明确包括β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌病、药物或化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病，其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。4.妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。至于发生糖耐量降低(IGT)的病人中已证明有1／3可发展为糖尿病，不作为一个亚型，经干预治疗可减少临床糖尿病的三、临床表现（一）代谢紊乱综合征（三多一少）1.多尿由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达3～5L／d以上。2.多饮继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。3.多食葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。4.消瘦、疲乏、体重减轻组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。5.皮肤瘙痒由于尿糖局部刺激，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。四、辅助检查1.尿糖测定尿糖阳性可作为糖尿病判断提供重要线索。2.血糖测定空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。餐后2小时血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.0mmol／L即可诊断为糖尿病3.口服葡萄糖耐量试验（0GTT）适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。试验于清晨进行，禁食至少10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分钟内服下。服后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。4.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定可反应用于糖尿病病人近2～3月内血糖总的水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。5.血浆胰岛素和C肽测定有助于了解胰岛β细胞储备功能。6.其他血脂、胆固醇、血脂蛋白、血酮、电解质、酸碱度、C02结合力与尿素氮等测定，可间接地反映糖尿病的控制以及并发症的状况。五、治疗原则（一）饮食治疗采用胰岛素替代、饮食控制、运动锻炼相结合是糖尿病综合治疗方案措施。其目的消除症状、预防并纠正糖尿病酮症酸中毒，防治糖尿病引起的血管损害1糖尿病酮症酸中毒治疗酮症酸中毒是儿童死亡的主要原因，（1）液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml/kg，可按此计算输液量，再加继续丢失量后为24小时总液量，补液开始先给生理盐水20ml/kg快速静脉滴入，以扩充血容量，改善微循环，以后根据血钠决定给予1/2张或1/3张不含糖的液体。要求在8小时输入总量的一半，余量在此后的16小时输入，同时见尿补钾。只有PH＜7.2时，才用碱性液纠正酸中毒。（2）胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持续泵入2.长期治疗措施：（1）饮食管理：进行计划饮食】（2）胰岛素治疗：是治疗Ⅰ型糖尿病的关键（3）运动治疗六、护理措施1.饮食控制：患儿的食物热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常生活的需要。每日所需热卡为1000+【年龄（岁）*80-100】，全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量（5%）做餐间点心。饮食中能源配置：蛋白质20%；糖类50%；脂肪30%。2.胰岛素的应用：（1）胰岛素的注射：用同一型号的注射器，按照短效、后中长效胰岛素顺序抽取药液，混匀后注射。每次注射更换注射部位，1个月内不要再同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。（2）监测；根据血糖、尿糖结果调整，2-3天调整计量一次（3）注意事项：防止胰岛素过量或不足，根据病情调整剂量3.运动锻炼：运动时间以进餐1小时后，2-3小时以内为宜4.糖尿病酮症酸中毒的护理观察病情变化，监测血气等，纠正电解质紊乱；协助胰岛素治疗5.预防感染6.预防并发症7.心理支持二、2型糖尿病（一）临床表现代谢紊乱综合症；当胰岛素缺乏时，葡萄糖通过细胞膜的速率降低，且糖原的合成大大减少，致使体内过多的糖却无法储存利用导致血糖增高（二）并发症1.慢性并发症（1）感染，以皮肤泌尿系感染多见（2）血管病变：心脑肾严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因（3）神经病变：以周围神经病变最为常见（4）眼部病变：视网膜血管硬化致盲2.急性并发症糖尿病酮症酸中毒最常见，多见于1型，2型在某些诱因下发生。临床表现：早期仅有多尿多饮疲乏等，继之出现食欲减退，恶心、呕吐、头痛呼吸深大，呼气中有烂苹果味，后期脱水明显，尿少皮肤干燥，血压下降、休克昏迷以致死亡。（三）辅助检查1.血糖：空腹≥7.0mmol/l,餐后2小时≥11。1.0mmol/l,确诊本病2.尿糖：简便3.口服葡萄糖耐量实验：4.糖化血红蛋白：反应8-12周血糖水平5.血脂、尿酮测定（四）治疗原则1.饮食治疗2.食物营养成分：糖占总热量55-60%，以主食为主，脂肪＜30%，蛋白质15%3.三餐热量分配：选择1/5‘2/5’3/5或1/3‘1/3’1/34.运动疗法：运动量计算脉率=170-年龄5.药物治疗（1)磺脲类：适于轻中度2型糖尿病（2）双胍类：对胰岛无刺激作用，主要通过增加外周组织对葡萄糖的再射取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降糖作用，最适合超重的2型糖尿病（3）葡萄糖干酶抑制剂：抑制小肠α-葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖（4）胰岛素适应证：①1型糖尿病；②糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③对口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、脑血管急症，肝、肾疾患或功能不全等。剂型：根据作用时间分为超短效、短效（普通）、中效及长效制剂。各类胰岛素均可皮下注射，仅短效制剂还可静脉注射。6，酮症酸中毒处理：胰岛素治疗、补液、补钾、纠正酸中毒】治疗并发症（五）护理措施药物护理1.口服降糖药（1）磺脲类应在饭前半小时口服。主要不良反应胃肠道及肝脏损害（2）双胍类药物进餐时或餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。用药过程中监测尿酮体及肝功能。二甲双胍有轻度胃肠反应，少数病人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。（3）葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）应与第一口饭同时嚼服，副作用有腹胀、腹痛、腹泻。溃疡病胃肠炎禁用2.胰岛素（1）副作用：①低血糖反应：最常发生，危险性也较大。主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。②过敏反应：局部注射部位可发生红肿、痛痒、皮疹；全身反应包括皮疹、血管神经性水肿，甚至发生过敏性休克。③注射部位脂肪萎缩。（2）注意事项：①剂量应准确：胰岛素剂型不一，特别注意每毫升的含量，以免发生剂量不准；②注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射；③注射部位的选择与轮换：常用部位有臀大肌、上臂外侧、腹部、股外侧，将每个部位分为15个注射点，每天3次，可用5天，1周内同一部位不应注射两次；④胰岛素保存：5℃冰箱保存（长效及中效可保存3年，普通RI保存3个月）禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1小时自冰箱取出恢复至室温；⑤混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。酮症酸中毒的护理1.病情观察①监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味；②尿量的变化，记录出入量；⑧监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。2.遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。3.昏迷护理对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。