危重病人的评估与识别课件

危重病人的评估与识别提纲护士成长规律危重病人评估与识别案例分析年轻护士发展小结护理的本质和思考护理定义护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应护理本质诊断处理病人对健康问题的“反应”思考发现、分析解决问题发现问题、分析问题、解决问题能力至关重要！从新手到专家的职业发展规律每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5各阶段新手高级新手合格熟练专家从新手到专家的职业发展规律从新手到专家在学习一门技能的过程中必定经历3个方面的改变从依靠抽象的准则运用具体的经验从认为组成事件的各个部分同等重要能抓住重点从旁观者当事人Benner从新手到专家的理论新手护士高级新手护士合格护士熟练护士专家护士特征与能力新手遵循规则和菜谱工作高级新手意识到规则有时候不一定准确合格能结合自身经验做出决定熟练能够从众多问题中识别和处理主要问题专家行动自发且流畅，完全掌控局面各级护士行为特点——新手护士依照既定的规则工作操作不熟练“告诉我做什么，我就做什么”对结果不负责任如：护士被告知病人有胸痛时需要做心电图各级护士行为特点——高级新手护士通过临床观察或自身体会有一定的经验有一定的操作能力开始尝试运用经验去执行临床护理根据情境执行规则依然依据规则做决定

如：护士观察到病人胸痛时常伴有气促，意识到气促似乎也与心肌缺血有关，因此病人气促时也应该做心电图各级护士行为特点——合格护士规则变得多余能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划工作有条理，有一定效率对临床大多数情况有一定的处理能力因为开始自主做决定，责任感增加不能全面考虑问题，不能把握重点仍旧缺乏应变能力如：护士知道多种因素可导致心肌缺血，且症状并不单纯，因此在做心电图时已开始考虑病人发生心肌缺血的原因，并认为还需要做其他检查各级护士行为特点——熟练护士从整体出发，长远的角度考虑问题对临床问题有一定的预见性并加以防范能够及时识别异常情况能够根据临床情况做出决定能够从众多问题中识别和处理主要问题能够熟练灵活应用护理常规如：护士意识到有发生心梗的可能性，在做心电图同时开始采集病史，排除溶栓禁忌症各级护士行为特点——专家护士不再依赖制度、规则便可进行适当的护理具有大量的工作经验，依靠个人直觉做出决定对整个状况了如指掌高效率、灵活机动面临没有碰到过的临床情况时，运用高水平的分析技能如：即使病人没有典型的临床表现，护士意识到病人发生了心梗，并采取了相应的措施阶段转换转换没有特定的年限当面临新情况时会退步转换需要时间和经验经验学习实践养成习惯，并讨论如何更快地转换寻找核心概念观察核心概念在新情况中的应用专家思维与新手思维形成有组织的知识结构框架毫不费力地从记忆中检索相关事实通过一连串可能性快速推理识别与之前事实相冲突的数据，形成想法或结论高效整合相关想法没有形成意识框架零星记忆缺乏探索直接下结论常常没有意识到处在矛盾中对新事物是记忆而不是整合专家思维与新手思维有能力通过证据和情景去发展结构注意到与下一步相关的结构线索认识到不同情况是否有相同的基本结构花时间去整理情况和证据完善结构辨认和修正经验主义的差异没有能力通过证据和情景去发展结构错过可能触发新思想的明显的线索基于表面特征组织思想不组织信息，直接进入任务不能认识到合适该矫正想法提纲护士成长规律危重病人评估与识别案例分析年轻护士发展小结危重病人评估危重病护理观念与目标患者病情恶化的早期干预病房患者病情恶化的识别和应对技术心搏骤停前快速反应团队的建立与发展危重病护理延伸服务的发展小结危重病护理观念和目标观念早期进行危重病护理的技术干预可以阻止病情进一步恶化持续对危重病患者进行随访，可以预防患者再次转回ICU目标对有潜在的、可逆的危重症患者提供护理对需要密切观察和/或普通病房不能实施的特殊治疗的患者提供护理为潜在或明确器官衰竭的患者提供护理减少危重症患者可避免的发病率和死亡率患者病情恶化的早期干预变量平均值（min）SD（min）胸痛7.36.8呼吸困难10.58.4ECG节律22.334.8呼吸27.532.0血压28.442.7心率32.40.2精神状态30.334.2整体平均值21.432.9心搏骤停前护士告知医生所耗时Rich,1999患者病情恶化的早期干预作者患者数量结果Scheinetal.(1990)64心搏骤停后8%生还，84%临床上显示病情恶化FranklinandMathews(1994)150心搏骤停前66%患者记录到生理恶化Rich(1999)100心搏骤停后11%生还心搏骤停前8小时60%患者记录到生理变化心搏骤停前患者生理恶化的早期证据没有病情的突然变化，只有突然发现的病情变化患者病情恶化的早期干预证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变——升高或降低＞20mmHg新的心率改变——＜45次／min或＞125次／min心电监护上的ECG节律改变呼吸频率＜10次／min或＞30次／min患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状态发生改变新的病情危重的实验室指标Rich,1999早期干预改善预后确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施血清乳酸水平测定抗菌药物使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗如果有低血压或血乳酸>4mmol／L，立即给予液体复苏（20ml／kg）尽可能1-2小时中心静脉置管，监测CVP和ScvO2如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压≥65mmHg，中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）≥70%黄金6小时0%10%20%30%40%50%6hrBundleYes6hrBundleNoMortality23%49%P=0.01Gaoetal.CriticalCare.2005,9(6):R764-70早期及干预降低死亡率干预改善预后

数学计算：

如果延迟6h，生存率为34%2154例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗1h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9%抗菌药物治疗每延迟1h，生存率下降7.6%KumarA,etal.CritCareMed.2006.34:1589–96病房患者病情恶化的识别和应对技术

研究发现，中级医护人员缺乏对紧急状况的识别和应对知识中级医务人员最可能被病房呼叫并处理紧急状况，他们的有效干预与反应至关重要护士一定程度是利用个人经验来评估患者的状况对患者病情恶化缺识别和应对技术，可能最终导致患者预后很差Smith和Poplett，2002Cioffi和Markham,1997病房患者病情恶化的识别和应对技术与护士呼叫医疗急救小组（medicalemergencyteam,MET）相关的特殊发现患者主诉不适或护士发现患者状态异常肤色、湿冷、受凉后肤色（苍白，瓷白，暗灰，灰白）或排泄物颜色躁动监测到轻度异常或异常

Cioffi（2000）心搏骤停前快速反应团队的建立与发展MET的呼叫标准（Leeetal.1995）心跳呼吸停止严重的呼吸道不适呼吸频率≤5次／min,≥36次／min脉搏≤40bpm,≥140bpm收缩压≤90mmHg反复或持续癫痫发作Glasgow昏迷分数＞2分除上述外其他应关注的患者变化心搏骤停前快速反应团队的建立与发展MET由危重病护理医护人员组成普通病房的医护人员根据一系列的判断标准呼叫他们进行抢救团队以危重病护理单元为基础，并接受过高级复苏技术培训Leeetal.(1995,Liverpool,Australia)在文献中首先描述了这种工作团队的特征危重病护理延伸服务的发展留意拟转入ICU的患者确定病情正在恶化的患者，通过采取措施预防恶化；对需要转入ICU患者确保其通过及时恰当的方式转入，以使患者获得良好的预后重视拟转入的患者通过持续康复治疗使转入普通病房，确保出院后的患者及其家属获得持续的危重病护理后支持与病房医护人员分享危重病护理技术增加危重病护理技术培训与实践机会，利用从病房及社区获得的信息，提高对危重病护理服务的全面认知，为患者及其家属提供高质量的持续性服务

危重病护理延伸服务的要点护理的优先权（护理重点分配顺序）优先分配给引起患者死亡的事情——生命休克、低氧等优先分配给引起患者损害的事情——安全更换血管活性药、吸痰、约束等优质的危重病护理预防紧急情况的出现能够通过密切观察和监测，对获得信息进行技巧性分析阻止部分紧急情况的发生能够对将要发生的问题早期识别和干预避免潜在的威胁生命的事件发生能够早期识别威胁生命的体征

提纲护士成长规律危重病人评估与识别案例分析小结案例分析案例1王某，女，45岁，诊断：多发伤，骨盆骨折，腹部外伤，双下肢骨折，多处肋骨骨折，蛛网膜下腔出血，头部外伤,尿道损伤。患者因“车祸至全身多处损伤7小时入院，今天是入院第11天,先后进行了三次手术。病程第一次：当天行剖腹探查术+脾切除术+双下肢清创缝合术，第二次：因为左下肢肿胀明显，足背动脉不能触及，于入院第二日行左小腿切开减压术+VSD术。第三次因为下肢感染严重，行骨盆外固定+双下肢清创术。第七日：患者胸片示左侧胸腔积液伴肺不张，行胸腔闭式引流术，见1400ML血性液体流出。病程入院11天，患者经历了失血性休克，感染性休克，急性肾衰竭，骨筋膜综合征，血胸，经过各个对症诊疗,现主要问题：感染严重。双下肢创面渗液明显，VSD持续引流中，血象高，予持续引流，特治星+替考拉宁肾功能衰竭，血肌酐高，持续无尿，间断CWH呼吸功能问题：大量血胸，持续呼吸机使用，昨日撤机未能成功，现予CWH治疗阴道直肠瘘，：11-2阴道内流出大便，予禁食，生长抑素抑制肠液分泌焦点问题困难脱机感染严重感染性休克的预防直肠阴道瘘常规护理脱机困难参数：BIPAP模式，氧浓度40%，频率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O原因：双侧血胸（多发肋骨骨折致再损伤）多发肋骨骨折（外伤）液体负荷过重（AKI）

血胸关键措施：保持左侧胸腔闭式引流管的通畅密切观察引流的性状——量、色观察胸片的结果防止血胸的再次发生维持病情的稳定，维持肺的正常通气——尽早撤除呼吸机多发肋骨骨折关键措施：观察呼吸的频率及深度：呼吸浅速-疼痛胸带保护镇痛镇静：观察效果，记录评分，前后对照搬动时动作轻柔避免再损伤，维持肺的正常通气——尽早撤除呼吸机液体负荷过重关键措施严格把握液体出入量CVVH的液体管理观察要点：SpO2

呼吸形态CVP痰液性状两肺呼吸音精神症状（烦躁、谵妄）避免肺水过多，维持肺的正常通气——尽早撤除呼吸机感染创面渗液有异味引流液培养结果：温和气单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，普通变形杆菌白细胞：23x109/L体温：38~39℃C反应蛋白：137.4mg/LPCT:5.98ng/mg感染关键措施：保持VSD引流通畅：压力，创面，引流色泽、量观察敷料渗出骨盆外固定处碘伏消毒阴道直肠瘘（难点）感染性休克的预防观察观察要点：血压心率乳酸血常规CVP呼吸常规护理人工气道管理CRRT护理各管道护理基础护理（皮肤、口腔、会阴部、制动、体位等）防止相关感染（VAP、导管相关血流感染、导尿管相关感染等）并发症预防心理护理小结尽早脱机控制感染预防感染案例2患者,男性,46岁,肾结石,经皮肾镜下碎石术后24小时.预心电、SpO2、BP监测，术后预防性抗感染、支持治疗。肾造瘘引流管1根接引流袋引流,导尿管1根接引流袋引流.体温单：体重70KG，24小