儿科学课件：新生儿缺氧缺血性脑病

1新生儿缺氧缺血性脑病

(Hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)2新生儿窒息

病例母亲：35yr，G1P1，重度妊高征突然觉腹痛伴胎心减速紧急剖腹产新生儿：出生无呼吸，心率80bpm，肌张力松弛Apgarscores：1,4,7at1,5,10min并发症？诊断？治疗？3内容3背景

病因和发病机制临床表现4围生期窒息

(缺氧、缺血因素)定义缺氧、缺血性脑损伤

永久性神经功能障碍(脑瘫、精神发育迟缓、癫痫)5HIE病因Maternal:CardiacarrestAsphyxiationSevereanaphylaxisStatusepilepticusHypovolemicshockUteroplacental:PlacentalabruptionCordprolapseUterineruptureHyperstimulationwithoxytocicagentsFetal:FetomaternalhemorrhageTwintotwintransfusionSevereisoimmunehemolyticdiseaseCardiacarrhythmia7神经病理学改变弥漫性脑水肿、坏死和出血足月儿：大脑皮质、基底节、丘脑坏死早产儿：脑室周围出血脑室内出血脑室周围白质软化8HIE病变部位IVHPVL皮层坏死9发病机制1.脑血流改变窒息早期体内血流重新分布保证脑血流量缺氧延长脑内血流自身调节大脑半球血流↓保证基底节、丘脑、脑干和小脑血供选择性易损区受损10

2.脑组织代谢改变缺氧→无氧糖酵解↑→钠泵、钙泵功能↓→脑水肿氧自由基形成钙内流兴奋性氨基酸毒性作用（谷氨酸）神经元凋亡和坏死发病机制11发病机制12临床表现意识状态改变兴奋性↑→

嗜睡→

昏睡→

昏迷颅内压增高表现前囟张力↑，惊厥（微小型、阵挛型，强直型）肌张力改变减低或松软原始反射改变减弱或消失脑干症状（重症）呼吸节律不整、呼吸暂停，中枢性呼吸衰竭

瞳孔对光发射迟钝，眼球震颤13临床表现--肌张力改变肌张力减低肌张力正常14临床表现--惊厥

15HIE临床分度

项目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡昏迷肌张力正常减低松软拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见或持续中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔正常或扩大缩小不对称或扩大对光发射迟钝EEG正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程及预后症状72h内消失，预后好症状14d内消失,可能有后遗症症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症16诊断病史

围生期窒息（宫内窘迫史，Apgar评分，脐动脉血pH≤7.0临床表现神经系统症状需排除其他病因引起的脑损伤！辅助检查头颅超声检查头颅CT检查核磁共振(MRI)

脑电图血生化标记--血清CK-BB↑17头颅MRI(HIE)HIE正常18头颅MRI(HIE)HIE正常19治疗(1)

1.支持疗法氧疗纠正酸中毒改善通气，纠正代酸纠正低血糖纠正低血压

:多巴胺和多巴酚丁胺控制输液量:60～80ml/kg/日202.控制惊厥苯巴比妥钠(首选)苯妥英钠安定水合氯醛（灌肠）治疗(2)213.治疗脑水肿限制液体量<60-80ml/kg/d首选速尿(呋塞米)甘露醇（小剂量）治疗(3)22治疗(4)4.亚低温治疗23治疗(4)4.亚低温治疗24预防防治围生期窒息是关键！25新生儿颅内出血(Intracranialhemorrhageofthenewborn)26病因与发病机制(1)1.血管因素

<32周早产儿

↓

生发层基质是未成熟毛细血管网↓围生期缺氧和血压波动↓毛细血管破裂出血↓脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)27脑室室管膜下生发层的分布282.压力因素缺氧、酸中毒、输注高渗液体、快速扩容↓损害脑血流自动调节功能↓

压力被动性脑血流↓血压大幅度波动毛细血管破裂出血病因与发病机制(2)293.外伤因素产伤(机械性损伤)↓

大脑镰、小脑天幕和脑表浅静脉破裂↓

硬膜下出血病因与发病机制(3)30硬脑膜窦图解(矢状面)

31硬膜下出血324.其他因素

Vitk缺乏或其他出血性疾病母亲患ITP

母孕期用药(苯妥英钠、苯巴比妥、利福平)病因与发病机制(4)33临床表现(1)1.非特异性表现低体温

贫血和黄疸频繁呼吸暂停失血性休克(重症)342.神经系统表现意识改变：激惹、嗜睡、昏迷眼征：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤颅内压增高表现：前囟隆起、惊厥、脑性尖叫、角弓反张呼吸改变：不规则或暂停肌张力：早期增高，以后减低瞳孔：不对称，对光反应不良原始反射：减弱或消失临床表现(2)35临床表现--角弓反张36颅内出血的类型1.硬膜下出血

(subduralhemorrhage)2.原发性蛛网膜下腔出血

(primarysubarachnoidhemorrhage)3.脑室周围-脑室内出血

(periventricularintraventricularhemorrhage)4.脑实质出血(intraparenchymalhemorrhage)5.小脑出血

(cerebellarhemorrhage)37脑室周围-脑室内出血分级

I级脑室管膜下出血II级脑室内出血III级脑室内出血伴脑室扩大IV级脑室内出血伴脑实质出血3839Periventricular-IntraventricularHemorrhage40Periventricular-IntraventricularHemorrhageGradeIIGradeIVGradeI41脑室周围-脑室内出血CTultrasoundPVH-IVH42蛛网膜下腔出血脑积水43脑穿通性囊肿44治疗(1)1.支持疗法保持安静保证液量及热量供给维持正常血气、血生化、血压45

2.止血药

Vitk1

止血敏立止血新鲜冰冻血浆治疗(2)463.控制惊厥

苯巴比妥钠和地西泮(安定)4.降低颅内压

速尿（呋塞米）、小剂量甘露醇治疗(3)47