神经外科课件：三叉神经痛

三叉神经痛2023/7/42三叉神经痛第一个问题：三叉神经在哪，它的定义？脑神经：12对2023/7/43三叉神经痛三叉神经(n.trigminus)为混合神经，是第v对脑神经，也是面部最粗大的神经，它从脑干部发出后，即分成较粗的感觉神经根和较细的运动神经根。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。三叉神经的功能主要是一种支配所在区域的感觉功能。2023/7/44Customizeyourheadlinehere三叉神经分支：

由眼支（第一支）上颌支（第二支）下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。2023/7/45CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/46三叉神经痛眼神经(n.ophthalmicus)在三支中最小。(1)泪腺神经细小，沿眶外侧壁、外直肌上缘前行至泪腺分布于泪腺和上睑的皮肤。(2)额神经较粗大，位于上睑提肌的上方，分2～3支，其中眶上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。(3)鼻睫神经在上直肌的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。此神经分出许多分支，分别分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。2023/7/47三叉神经痛上颌神经(n.maxillaris)(1)眶下神经为上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。(2)颧神经在翼腭窝内发出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁至面部，分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交感节后神经纤维组成的小支与泪腺神经吻合，此支进入泪腺，控制泪腺分泌。(3)上牙槽神经分为上牙槽前、中、后支。后支有2～3支，在翼腭窝内自上颌神经发出后，穿上颌骨体后面进入骨质。上牙槽前、中支从眶下神经分出，三支在上颌牙槽骨质内吻合，形成上牙丛，分支分布于上颌窦，上颌各牙和牙龈。(4)翼腭神经也称神经节支，为2~3条神经分支，从上颌神经主干行经翼腭窝上方的一段发出，向下连于翼腭神经节，后分布于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃体。2023/7/48三叉神经痛下颌神经(n.mandibularis)是三支中最粗大的分支。(1)耳颞神经以两根起始，向后包绕脑膜中动脉后合成一干，穿入腮腺实质内，与颞浅动脉伴行，向上分支布于耳廓前面和颞区皮肤以及腮腺。(2)颊神经沿颊肌外面前行，穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区直至口角的皮肤。(3)舌神经在下牙槽神经的前方，经翼外肌深面下行，途中有面神经的鼓索从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到达下颌下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌神经分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般躯体感觉的刺激。(4)下牙槽神经为混合神经，含一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在舌神经的后方，沿翼内肌的外侧面下行，其中的特殊内脏运动纤维分出分支，支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一般躯体感觉纤维经下颌孔入下颌管。在下颌管内分支构成下牙丛，分支分布于下颌各牙和牙龈。其终支自颏孔穿出称颏神经，分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。(5)咀嚼肌神经为特殊内脏运动神经，分数支支配所有咀嚼肌。2023/7/49三叉神经痛2023/7/410CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/411CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/412三叉神经痛什么是三叉神经痛（定义）？是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐。2023/7/413三叉神经痛患病人群

原发性三叉神经痛多发于40岁以后的中年及老年人，女性多于男性，比例约为3:2疼痛部位不会超出三叉神经的分布范围。疼痛多为一侧性，在发病部位上右侧多于左侧，多数患者以第二、三支分布区域疼痛最多见，单支疼痛以第二支最常见，第三支次之，单独第一支痛着很少见。疼痛性质三叉神经痛发作前常无预兆，为阵发性、短暂而极剧烈的疼痛，疼痛性质呈电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等，间歇期无任何不适，唯重症病人可于间歇期中仍有持续性轻微钝痛。2023/7/414三叉神经痛触发点大多数患者三叉神经疼痛的触发点在上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角、舌、眉毛等处。常见于洗脸、刷牙、说话、吃饭等动作引起疼痛的发作。其他症状表现发作严重者，有时伴有面部发红，结膜充血，流泪、流涎等症状。2023/7/415三叉神经痛分类：原发性和继发性原发性病因：原发性三叉神经痛经各种检查无明显和发病有关的器质性或功能性病变，所以病因不明，也许和身体缺乏营养，情绪的过度紧张，必要的防护不到位有关。继发性病因：继发性三叉神经痛是三叉神经所支配的部位或是临近部位存在的各种病灶而引起的。多由于CPA区肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发性硬化等症引起。2023/7/416三叉神经痛治疗：药物治疗：是早期或轻度患者最常选用的治疗方法，而且会有不错的治疗效果。但是，对于长期且病程较长的患者而言，药物治疗就不会有明显的效果，而且需要患者随着病情的加重而不断的加大剂量，对身体造成很大的药物伤害。如卡马西平常为首选药，副作用有头晕、嗜睡、口干、恶心、消化不良、行走不稳等，但可于数天后消失。卡马西平如果小剂量服用是比较安全的，如果大剂量、长期服用的话有很多副作用，比如：肝肾功能的损害、顽固性失眠、剥脱性皮炎、造血系统的损害。如果长期大剂量服用卡马西平，要定期去医院检查肝肾功能和血常规。2023/7/417三叉神经痛封闭治疗

这是治疗三叉神经痛的常用之法，就是将无水酒精或其他药物注射到三叉神经的分支或半月神经节内，致使发生凝固性坏死，进而阻断神经对痛的传导功能。这种治疗方法虽然起效比较快，但是容易发生复发。2023/7/418三叉神经痛伽马刀治疗将伽马线聚焦在三叉神经根部位，然后根据神经的受热程度不同，从而导致神经发生变性或坏死，从而阻断神经的疼痛传导功能。该治疗方法没有任何痛苦，患者承受的风险也会较小，不过医疗费用很高，而且早期的治疗效果不是十分的确切。手术治疗这是治疗三叉神经痛的主要方法之一，尤其是微血管减压术有不错的效果。医生将压迫三叉神经的血管同三叉神经分离开，从而解除疼痛。2023/7/419三叉神经痛血管性压迫学说：

机械性压迫三叉神经，即脑底动脉和小脑上动脉对三叉神经根的压迫，是引起疼痛的一重要原因，也是最常见的原因。因此常采用微血管减压术的方法治疗此病。2023/7/420CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/421三叉神经痛MastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/422三叉神经痛微血管减压术:

是1967年由Jannatta教授首次提出的，至今有40多年历程。2023/7/423三叉神经痛三叉神经微血管减压术（MVD）手术步骤患者侧卧位，外耳道水平做长约5～6cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。露骨钻孔，骨窗形成，3×3cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形切开。脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉尽量保留。调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血管，小心辨认责任血管（offendingvessels），多为动脉，最常见SCA（锁骨下动脉），其次为AICA（小脑下前动脉0，有时为基底动脉，甚至PICA(小脑后下动脉）；偶为静脉压迫，静脉最常见为岩静脉分支。充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。如果没有明确的offendingvessel，则需要做三叉神经后根部分切断术，切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。2023/7/424三叉神经痛Teflon棉垫

是一种聚四氟乙烯，组织排异性小，不被机体吸收，固定牢靠。2023/7/425CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/426三叉神经痛

2023/7/427CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/428三叉神经痛MVD手术疗效近期疗效早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有效率为82～95％。约有40%的患者在术后几周内仍有不同程度的疼痛，在2～8周内缓解。远期疗效Baker：1185例患者，平均随访6.2年，其中单侧手术1166例，双侧19例。术后82％完全缓解，16％部分缓解，2％无效。术后10年完全缓解70％，4％偶有疼痛但不需服药。术后复发多发生在手术后头1～2年内，术后5年复发率在2％以下，术后10年复发率在1％以下，复发后再次手术仍可达到85％的优良率。2023/7/429微血管减压术护理术前：1常规准备：协助完成相关术前检查术前8小时禁食水备皮（剃头）灌肠抗生素的选择2心理护理：病程长，疼痛剧烈，发作频繁，患者饱受折磨，严重影响工作、生活.做好术前宣教，耐心解答疑问。仔细讲解手术过程，消除紧张情绪。对于睡眠不好患者，酌情使用镇静剂，保证充足睡眠。2023/7/430微血管减压术护理术后护理：全麻术后护理常规伤口观察及护理管道观察及护理疼痛护理基础护理抗生素使用体位护理饮食护理并发症的处理及护理2023/7/431微血管减压术护理全麻术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况、切口情况、持续低流量吸氧、心电监护、加床档保护。

该手术部位深且靠近脑干、小脑及多根颅神经，因此，术后24h内严密观察生命体征、神志、瞳孔变化、肢体活动及伤口状况，警惕颅内继发性出血，同时严密观察血压、呼吸变化，注意有无脑干受压症状。2023/7/432微血管减压术护理2伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，及时发现通知医生换药。3管道观察及护理：

输液管、尿管（尽早拔除）4疼痛护理：

评估患者疼痛情况，警惕病情变化、提供安静舒适的环境。5

基础护理：做好定时协助其翻身、清洁等生活护理工作。6抗生素使用：

遵医嘱用药，观察用药过程。2023/7/433微血管减压术护理7.体位护理：术后4~6小时：去枕平卧，头偏向一侧。完全清醒后：可睡枕头，可适当抬高床头10度侧卧位。第二日：抬高床头15~30度侧卧位，以利静脉回流减轻脑水肿。第三日：根据病情及个体化情况指导患者适当下床活动。8.饮食护理：术后4~6小时：禁食禁水术后6小时后：流食术后第二天:半流食、软食术后第三天:普食（高蛋白、高维生素、易消化、忌生冷、产气、刺激性食物）

2023/7/434微血管减压术护理9.并发症的处理及护理：颅内出血：脑疝：切口感染：头痛、眩晕、呕吐：疼痛：口唇疱疹：面神经麻痹、外展神经暂时麻痹：角膜闭合不全：耳鸣、听力下降：脑脊液鼻漏：2023/7/435微血管减压术护理9.并发症的处理及护理：颅内出血：

术后最危险的并发症，多发生在术后1-2日，表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝征象；伤口敷料持续有新鲜血液渗出。及时报告并做好再次手术的准备。脑疝：患者出现剧烈疼痛、恶心、呕吐、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失、血压升高、呼吸减慢或暂停等。立即报告，遵医嘱快速脱水、予吸氧、备急诊手术。2023/7/436微血管减压术护理9.并发症的处理及护理：切口感染：

常发生于术后3天，连续体温超过38.5度，表现为头痛、颈项强直、伤口红肿热痛及皮下积液；血象示感染征象：WBC上升。护士要严格无菌操作，加强基础护理及使用抗生素，监测体温变化。头痛、眩晕、呕吐：因术中流失大量脑脊液,加上术后颅内渗血刺激导致脑脊液分泌减少,术后患者有头痛、眩晕、呕吐等低颅压的表现。全麻清醒后,有头痛、眩晕、呕吐症状者给予平卧位或头低位。2023/7/437微血管减压术护理9.并发症的处理及护理：疼痛：术后表现出疼痛控制不住，出现爆发样疼痛。应尽早协助医生行腰穿进行脑脊液检查；口服卡马西平止痛治疗。口唇疱疹：患者出现口唇疱疹或伴疼痛,可能是手术致三叉神经抵抗力下降所致。护理上保持口周皮肤清洁干燥，口服维生素B1和金霉素软膏局部涂患处。必要时医嘱给予利巴韦林等抗病毒药物治疗。2023/7/438微血管减压术护理9.