外科学教学课件：乳房疾病

乳房疾病1、乳房是人类延续的生命之泉一.人类乳房的意义3、乳房是女性疾病的主要靶心2、乳房是女性美的象征

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哺乳器官，泌乳是人类得以延续的生命之泉。乳房的生物机能

——乳房是第二性征之一，是女性性感的魅力及自信之所在，是女性美的象征，代表着生命气息、青春活力、爱情和力量，是不可抗拒的人之本性现代女性双侧乳腺及副乳腺巨乳症多乳头双侧乳头内陷（3度）右侧乳头内陷14岁少女双侧乳房巨型肥大症7d婴儿急性乳房肿物注射式隆乳术后感染13岁少女右侧乳房巨大纤维腺瘤肿瘤部位皮肤有曲张静脉纤维瘤组织13岁少年左侧乳房肉瘤左乳房巨大乳房肿块（髓样癌）左侧乳腺癌头皮癌转移肿瘤破坏性改变A1肿块突起A23个月后形成溃疡肿瘤破坏性改变癌性溃疡感染（菜花样）乳腺癌侵及皮肤乳腺癌单侧乳房切除后双侧乳腺癌术后教学大纲要求掌握正确的乳房检查方法；掌握乳腺癌的诊断、TNM分期和治疗；熟悉乳房良性肿瘤的诊断和治疗；熟悉乳腺囊性增生病临床表现和治疗；了解急性乳房炎的诊断、预防和治疗。讲授内容乳房的解剖、生理概要；乳房检查；乳房良性疾病；乳腺癌(病因、临床表现、分期、诊治）；几种常见乳房肿块的鉴别。二、乳房的解剖生理概要女性乳房的正常解剖乳房的淋巴回流乳房的血管分布乳房的神经支配乳房位置图上界:第2肋骨水平内界:至同侧胸骨外缘外界:达腋前至腋中线下界:达第6肋骨水平

常见的四种形态圆盘形半球形圆锥形下垂形女性乳房的形态乳房的常见形态根据年龄、妊娠、哺乳各期特点，乳房的形态不一：

A、成熟期

B、哺乳期

C、乳房萎缩期内分泌作用下各期乳腺的X线表现示意图乳房悬韧带乳腺小叶输乳管乳头输乳管窦乳腺内部结构（cooper韧带）乳头的乳管开口乳腺结构中的导管分流和腺叶组织

1.每个乳房由库伯韧带分隔成15－20个腺叶2.每个腺叶有一条直径约2－3mm的输乳管3.乳头有15－20个导管开口

乳腺淋巴液引流中的重要淋巴结群1、腋窝淋巴结2、内乳淋巴结3、锁骨上淋巴结I组腋下(胸小肌外侧)组:

位于胸小肌外侧至外乳，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结Ⅱ组腋中(胸小肌后)组:

位于胸小肌深面的腋静脉淋巴结。Ⅲ组腋上（锁骨下）组:

位于胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结。腋区淋巴结分为三组锁骨上淋巴结是进入人体的第一站，称哨兵淋巴结。如果出现锁骨上淋巴结转移,即说明肿瘤细胞已进入血液向全身播散,肿瘤晚期诊断成立。2传统解剖学理论的冲突乳腺外侧部及中央的集合淋巴管，向外上方走行，经过胸大肌外缘，沿胸外侧动静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群。乳腺内侧部的集合淋巴管，向内侧走行，穿过胸大肌和第1～5肋间隙，注入胸骨旁淋巴结。乳腺底部的集合淋巴管，穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结中央群和前群。另一少部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结。乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结乳房部位不同淋巴引流途径有所不同乳房淋巴液输出的四个途径胸大肌外缘淋巴管部分乳房上部淋巴液部分乳房内侧淋巴液乳房大部分淋巴液腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸大、小肌间淋巴结肋间淋巴结胸骨旁淋巴结一侧乳房淋巴液两乳间皮下交通淋巴管另一侧乳房乳房深部淋巴网腹直肌鞘、肝镰状韧带肝脏乳腺淋巴引流特点

①、腋窝及内乳淋巴结是乳腺的主要引流方向，都是乳腺癌淋巴引流的第一站。②、乳腺淋巴引流的75%左右进入腋窝，25%左右进入内乳淋巴结,2%进入肋间淋巴结。乳房的血管分布乳房的动脉来源主要有以下几个方面胸廓内动脉的分支胸内动脉胸肩峰动脉的胸肌支

胸外侧动脉的乳腺支（因与胸长神经伴随又称胸长动脉）肩胛下动脉的分支胸背动脉

乳房静脉

乳房静脉分成深、浅两组，浅静脉在乳晕下结成静脉网，注入深静脉。乳房深静脉分3组内乳静脉腋静脉

肋间静脉内乳静脉

内乳静脉是乳房最大的引流静脉，是乳腺癌向肺转移的主要途径。内乳静脉→→头臂静脉（同侧无名静脉）→→上腔静脉→肺毛细血管。腋静脉①腋静脉收集乳房深部组织和胸肌、胸壁的静脉血。②腋静脉是乳腺癌向肺转移的另一条途径。③腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉（同侧无名静脉）→上腔静脉→肺毛细血管肋间静脉

肋间静脉是乳腺癌向肺转移的第三条途径。肋间静脉→椎静脉→奇静脉→上腔静脉→肺毛细血管

肋间静脉也是乳腺癌骨转移的唯一途径。肋间静脉椎静脉奇静脉

（静脉系统可逆流）（呈双向）

上腔静脉骨盆、股骨上段、肩胛骨、脊椎肺毛细血管

乳房的神经支配乳腺的主要神经支配有胸前神经胸背神经胸长神经▲胸前神经

此神经由臂丛发出。分内、外两侧索。胸内侧神经：支配胸小肌及胸大肌下半。胸外侧神经：支配胸大肌的上半部。※胸前神经在乳腺癌根治术中的意义：

★乳腺癌根治术时胸前神经随同胸肌的切除而切除。★简化乳腺癌根治术（保留胸大肌），一定保留胸前神经。▲胸背神经

胸背神经发自臂丛。支配背阔肌、前锯肌。▲胸长神经在腋静脉的内三分之一的后面起于臂丛。支配前锯肌。三乳房检查视诊扪诊特殊检查乳房视诊乳房的位置及大小；乳房的数目（多乳、缺如）；乳房外形（对称、隆起、破溃、下陷）；乳房表面情况；乳头改变。乳房表面●乳房皮肤色泽

●乳房皮肤凹陷（“酒窝征”、“湖上波浪”）●橘皮样改变（真皮下毛细淋巴管堵塞所致）●菜花样改变（肿瘤或慢性炎症致皮肤反复破溃）●乳房表浅静脉扩张（炎症、肿瘤、妊娠、哺乳均可引起）●乳房皮肤色泽①急性炎症表现为红、肿、热、痛。②炎性乳癌皮肤发红伴橘皮样改变。③外伤的皮肤发红伴皮下淤斑。哺乳期急性乳腺炎乳房皮肤凹陷

Cooper韧带浸润挛缩所致①乳房皮肤凹陷称“酒窝”征，常见于乳癌。②极少见于乳腺肥大症或乳腺脂肪坏死。乳房皮肤的改变酒窝征；橘皮样改变真皮下毛细淋巴管堵塞所致。①皮肤真皮网状层胶原之沉积所致，胶原沉积的原因以肿瘤引起的较多，丝虫病亦可造成淋巴管堵塞。②肿瘤致腋窝淋巴管堵塞。③橘皮样变与肿瘤的充血有关，此种充血常见于肿瘤周围炎症。乳腺癌皮肤橘皮征菜花样改变

肿瘤或慢性炎症致皮肤反复破溃。1、结核病灶特点是病变中央凹陷，周边堤状隆起，无恶臭。2、肿瘤病灶特点是病变中央隆起，周边溃烂，有恶臭。乳腺癌皮肤菜花样改变乳头改变乳头内陷（先天性乳头内陷、继发性乳头内陷）乳头皲裂乳头溢液乳头高低、对称乳头内陷乳头单孔血性溢液乳房扪诊乳房区域划分；乳房扪诊顺序；乳房肿块的检查要点；乳头溢液；腋窝组及锁骨上下组淋巴结检查法。ABCDEF

A内上象限

B外上象限

C外下象限

D内下象限

E乳晕区

F乳尾部乳房扪诊顺序正确错误乳腺扪诊正确与错误的方法分外、中、内三带扪及腋窝淋巴结，用力适度，由外向内，再由内向外反复触摸数次。手指沿锁骨上下按压，发现淋巴结时用中指推动，测量活动情况。乳房肿块的检查要点肿块的位置（象限）；肿块的形状（圆形、椭圆形、结节状等）；肿块的大小、数目；肿块的硬度（硬韧、质硬、质软、囊性感）；肿块边缘（边界清晰、边缘锐利、钝圆、边界不清）；肿块活动度（好、欠佳、于皮肤或胸肌筋膜粘连）；肿块表面（光滑、欠光滑、凹凸不平、结节状、波动感）；肿块局部压痛（明显压痛、钝痛、无痛）；乳房肿块鉴别诊断。乳头溢液自溢、挤压性溢出；真性、假性；乳头溢液鉴别诊断：浆液性淡黄色血性黄褐色乳房疾病的特殊检查X线检查(钼靶X线摄像）乳腺近红外线扫描检查乳腺超声诊断纤维乳管内窥镜检查CT、MRI检查乳腺肿瘤的病理学检查

A.溢液涂片

B.针吸细胞检查

C.肿瘤切除活检(石蜡切片.冰冻切片)乳房X线检查优点：对钙化分辩率高。>15个/cm2→癌可能性大乳腺近红外线扫描正常乳腺乳腺肿瘤乳腺B超乳腺癌乳腺腺瘤乳腺纤维乳管内视镜乳腺CT、MRI乳腺癌MRI病理检查穿刺细胞学乳头溢液涂片肿块切除病理哺乳期急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，初产妇多见。病因：临床表现：治疗：预防：哺乳期急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病又称慢性囊性乳腺病、乳腺病、乳腺腺病、乳腺小叶增生。是内分泌障碍性乳腺实质的良性增生病。

病因及发病机理★内分泌失衡（内分泌障碍性增生病）★与妊娠和哺乳的关系★精神因素

内分泌失衡

（内分泌障碍性增生病）①体内卵巢激素代谢障碍雌激素、孕激素比例失调，导致乳腺实质增生过度和复旧不全.

②部分乳腺实质成分中，女性激素受体的质和量异常，受体分布不均衡，具体表现在临床上则是乳腺增生结节的范围、程度及乳房疼痛的程度。与妊娠和哺乳的关系

①多数乳腺囊性增生发生在未哺乳侧，或哺乳期过短。②未婚未育者的乳腺增生（尤其是乳痛），在其怀孕、分娩、哺乳后，症状多缓解或治愈。精神因素

长期精神过于紧张、疲惫，心情压抑、性格忧郁者会影响到内分泌系统，卵巢功能紊乱即可导致雌、孕激素比例失衡，而出现乳腺组织的增生过度和复旧不全。临床表现和诊断周期性乳房胀痛；乳房肿块；乳头溢液；乳腺X光检查；乳腺B型超声检查；肿块穿刺细胞学检查；肿块活体组织检查。乳腺囊性增生病的治疗临床观察，调整致病因素；局限性肿块，增生严重者行手术切除；中药调理——疏肝理气。

乳房肿瘤

乳管内乳头状瘤（1/4）良性

纤维腺瘤（3/4）乳房肿瘤

乳腺癌（98%）恶性

肉瘤（2%）

乳管内乳头状瘤

Intraductalpapilloma

正常乳管

乳管内乳头状瘤

一、常见类型乳腺导管内乳头状瘤临床上常见二种类型：

1、单发于乳腺大导管内的乳头状瘤大多位于乳腺中央乳晕或乳晕边缘区域。

2、多发性导管内乳头状瘤病常来自不同乳腺小叶的多个导管，肿瘤多生长于乳腺周围区域的中小导管。二、临床表现1、多见于经产妇，40~50岁为多2、自发性乳头溢液。临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意溢液性状：血性、暗棕色或黄色液体单孔或多孔溢液3、乳房肿块：肿瘤小，常不能触及，偶有较大肿瘤；4、乳晕区小结节：大乳管乳头状瘤，轻压肿物，常可从乳头溢出血性液体。三、常见发生部位二级以下乳管25%主乳管及一、二级乳管75%1、乳头溢液脱落细胞学检查2、溢液乳管造影3、乳腺B型超声检查4、乳管镜对乳管内隆起性病变引起的乳头溢液的诊断具有很好的诊断价值，诊断符合率在90%以上

乳管内乳头状瘤的治疗治疗：手术切除病变的乳管系统，术后病理检查乳房纤维腺瘤

Fibroadenoma乳房纤维腺瘤的诊治临床表现：肿瘤高发年龄20~25岁；肿瘤75%单发，少数为多发；肿瘤表面光滑，弹性硬、活动度好。肿物无痛，月经周期对肿物大小无影响。治疗：手术是唯一有效的治疗方法乳腺癌乳腺癌的病因学；病理类型；乳腺癌的转移途径；临床表现；诊断；治疗。乳腺癌的病因学乳腺癌与月经的关系；乳腺癌与婚育的关系；乳腺癌与哺乳的关系；乳腺癌与内分泌的关系

A雌激素

B孕激素（黄体酮）

C雄激素（睾酮）5.乳腺癌家族史与乳腺癌。乳腺癌的病理类型预后较差预后尚好预后较好预后较好预后分化低分化较高属于早期属于早期恶性程度浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、磷状细胞癌早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌包括种类浸润性非特殊癌浸润性特殊癌早期浸润性癌非浸润性癌乳腺癌转移途径局部浸润和扩散；乳腺癌淋巴转移；乳腺癌血行转移（肺、骨、肝）。腋窝淋巴结内乳淋巴结锁骨上淋巴结锁骨下淋巴结乳房的淋巴回流途径乳腺癌的临床表现湿疹样癌的皮肤改变特点乳腺肿块乳房皮肤改变乳头的改变腋区的改变炎性乳腺癌的皮肤改变特点全身表现乳腺癌肿块的特点主要症状：患侧乳房出现无痛、单发小结节，质硬，与周围组织分界不清楚乳房皮肤的改变酒窝征乳头皮肤改变桔皮样改变局部隆起乳房皮肤改变皮肤溃破形成溃疡乳腺癌的腋区表现乳房淋巴回流示意图特殊类型乳腺癌一一1湿疹样乳腺癌Paget’sDisease炎性乳癌特殊类型乳腺癌一一2乳腺癌的诊断乳房的局部表现和体征；影像学检查（辅助参考性检查）；病理学检查（常规检查——确定性诊断）；乳腺癌的临床诊断分期——TNM分期（T0-T4;N0-N3;M0-M1)。病理大切片结果证实为乳腺实性癌，癌周广泛浸润乳腺癌的治疗

乳腺癌是全身性疾病，其治疗方法是以手术为主的全身综合性治疗。手术治疗（主要治疗手段）；辅助化学药物治疗（综合治疗中的重要部分）；放射治疗（局部治疗手段之一）；内分泌治疗。乳腺癌手术发展历史肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫+根治性放疗肿瘤局部切除+根治性放疗乳腺癌简化根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌根治术局部疾病已切除为主术式Patey（1948年）Auchincloss（1951年）MargotinWilliamStewardHalsted发明人20世纪90年代20世纪中期20世纪50年代19世纪中末公元1世纪~19世纪中叶时间以改良根治手术为主的综合治疗时代乳腺癌的根治手术时代单一手术切除肿瘤的原始时代乳腺癌常规手术方法1.乳腺癌根治术乳房+胸大肌+胸小肌+腋窝淋巴结＋锁骨下淋巴结2.乳腺癌扩大根治术乳腺癌根治术+内乳淋巴链清除3.乳腺癌改良根治术(简化根治术)

乳房+胸小肌+腋窝淋巴结（简化根治术II）乳房+腋窝淋巴结（简化根治术I）4.全乳房切除术乳房+胸大肌筋膜5.保留乳房的乳腺癌切除术乳癌根治术手术范围乳腺癌的化学药物治疗乳腺癌的术后辅助性化疗是综合治疗的重要环节，它针对的是全身血液、淋巴液中残存的肿瘤细胞。化疗指征：浸润性乳癌伴腋窝淋